Intraartikuläre Frakturen – wie wir ihnen heute begegnen

Schwerpunkt
Ausgabe
2023/48
DOI:
https://doi.org/10.4414/saez.2023.1298842680
Schweiz Ärzteztg. 2023;104(48):

Affiliations
a Oberarzt Klinik für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Kantonsspital St. Gallen
b Chefarzt Klinik für Orthopädie Hand- und Unfallchirurgie, Stadtspital Zürich

Publiziert am 07.12.2023

Patientenspezifischer Behandlungsplan
Intraartikuläre Frakturen zeigen eine stetig steigende Prävalenz in allen Altersgruppen und stellen eine grosse Herausforderung für die behandelnde Ärzteschaft dar. Die stetige Bevölkerungszunahme sowie auch das steigende Durchschnittsalter der Patientinnen und Patienten führt zu unterschiedlichsten Ansprüchen sowie auch zu einer Zunahme an Osteoporose-bedingten Frakturen [1].
Im Gegensatz zu extraartikulären Frakturen ist bei intraartikulären Frakturen immer auch der Knorpel mitbetroffen. Gelenksknorpel reagiert besonders sensibel auf Belastungsveränderungen und akute Schäden, weshalb intraartikuläre Frakturen häufig mit verfrühter Arthrose in Verbindung gebracht werden [2]; je nach Gelenk zeigt sich hierfür ein unterschiedliches Risiko [3-6]. Die grosse Varianz an verschiedenen Frakturen bei unterschiedlichsten Patientinnen und Patienten mit individuellen Ansprüchen sowie beinahe unzählige operative Techniken erfordern mittlerweile eine gelenksspezifische Expertise der behandelnden Fachpersonen. Dies nicht nur, um alle möglichen operativen Techniken und Implantate zu überschauen, sondern auch um zu wissen, wann nicht operiert werden muss und trotzdem ein zufriedenstellendes Resultat erreicht werden kann.
© Anupong Thongchan / Dreamstime

«Intraartikuläre Frakturen werden häufig mit verfrühter Arthrose in Verbindung gebracht.»

In diesem kurzen Überblick werden die verschiedenen Aspekte intraartikulärer Frakturen und ihre heutige Behandlung diskutiert.

Klassifizierung von intraartikulären Frakturen

Intraartikuläre Frakturen werden nach Lokalisation, Muster und Schweregrad klassifiziert. Eine gute Klassifizierung sollte möglichst behandlungsrelevant und vergleichbar sein. Leider ist das bis heute nicht bei allen Frakturen der Fall. Zudem werden die Knochenqualität sowie die Ansprüche von Patientinnen und Patienten noch zu wenig in den gängigen Klassifikationen und der daraus resultierenden Behandlung berücksichtigt.

Diagnose und Bildgebung

Die Diagnose intraartikulärer Frakturen erfordert eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung, um das Verletzungsmuster zu erkennen und andere Begleitverletzungen auszuschliessen. Besonderes Augenmerk benötigen die umgebenden Weichteile und insbesondere die Haut, die bei zunehmender Schwellung gefährdet werden kann.
Das Steckenpferd der Diagnostik bleibt aber das Röntgenbild und gegebenenfalls die Computertomographie zur genaueren Frakturbilanzierung. Ergänzend dazu kann in seltenen Fällen eine Magnetresonanztomographie zur Beurteilung von zusätzlich relevanten Bandverletzungen sinnvoll sein.

Therapeutische Konzepte

Die Wahl der Behandlung sollte heutzutage so individuell wie möglich den Ansprüchen der Patientinnen und Patienten angepasst werden. Beispielsweise braucht eine junge Patientin oder ein junger Patient eine volle Gelenksfunktion, um ihren Ansprüchen gerecht zu werden. Der Weg zu diesem Ziel ist in der Regel die operative Therapie mit Rekonstruktion der anatomischen Verhältnisse um fast jeden Preis.
Auf der anderen Seite gibt es betagte Patientinnen und Patienten mit tiefen Ansprüchen und erheblichen perioperativen Risiken. Hier kann das Ziel lediglich die Schmerzfreiheit sein.

«Die Wahl der Behandlung sollte heutzutage so individuell wie möglich den Ansprüchen der Patientinnen und Patienten angepasst werden.»

Die Art und Lokalisation der Fraktur spielen auch eine wichtige Rolle. Zum Beispiel sind intraartikuläre Frakturen der unteren Extremität einschränkender für die Mobilisation der Betroffenen als diejenigen der oberen Extremität. So können die meisten Frakturen der oberen Extremität bei Patientinnen und Patienten mit tiefem Anspruch konservativ behandelt werden – ohne wesentliche Einschränkung der Lebensqualität [7-9]. Im Gegenteil dazu braucht es für die rasche Erhaltung der Mobilität nach wie vor oft operative Eingriffe an der unteren Extremität, insbesondere an der Hüfte.

Konservative Behandlung

Sie spielt bei jungen und aktiven Patientinnen und Patienten mit intraartikulären Frakturen eine eher untergeordnete Rolle. Bei älteren Patienten mit schlechter Knochenqualität kann man beispielsweise bei proximalen Humerusfrakturen sehr gute Ergebnisse mit konservativer Therapie erzielen [7] (Bildserie 1). Konservativ heisst nicht «keine Behandlung»: Das betroffene Gelenk wird nach wie vor für eine gewisse Zeit immobilisiert. Die regelmässigen Nachuntersuchungen sowie das rechtzeitige Einleiten der physiotherapeutischen Behandlung stellen dabei wichtige Eckpfeiler der Therapie dar.
Bildserie 1:Subcapitale Humerusfraktur mit dorsaler Abkippung mit klinisch-radiologischem Ergebnis nach drei Jahren

Operative Behandlung

Prinzipiell gilt es vor allem in einer jüngeren und aktiven Population mit guter Knochenqualität die Gelenksfläche wieder in korrekte Kongruenz zu bringen, um chronische Fehlbelastungen des Knorpels und somit eine frühzeitige Arthrose zu verhindern [5, 10].
Durch stetige Weiterentwicklung der Technik und Anpassungen der Implantate können heute intraartikuläre Frakturen auch minimalinvasiv (Bildserie 2) oder arthroskopisch assistiert versorgt werden. Dies führt zu deutlich kürzerem Spitalaufenthalt, weniger Schmerzen und weniger Wundheilungsproblemen [11].
Bildserie 2: Minimalinvasive Calcaneus-Osteosynthese
Bei älteren, «Low demand»-Patientinnen und Patienten mit schlechter Knochenqualität spielt bei unmöglicher konservativer Therapie die primäre oder auch sekundäre prothetische Versorgung eine wichtige Rolle [12, 13] (Bildserie 3). Die korrekte Indikationsstellung und die operative Technik der Frakturprothetik bedarf einer grossen Erfahrung der behandelnden Personen und wird in der Regel vom Gelenksspezialisten durchgeführt.
Bildserie 3:Direkte totalprothetische Versorgung bei Tibiaplateaufraktur und vorbestehender Arthrose

Fazit

Da intraartikuläre Frakturen direkte Auswirkungen auf die Gelenkfunktion und die langfristige Lebensqualität des Patienten haben können, stellen sie eine besondere Herausforderung dar – daher gilt es, einen patientenspezifischen Behandlungsplan zu etablieren. Sowohl die konservative als auch operative Therapie kann je nach Patienten- und Frakturfaktoren erfolgreich sein. Minimalinvasive Techniken und primär prothetische Versorgungen bilden mittlerweile einen wichtigen Teil der operativen Therapie. Um dieses ganze Spektrum anbieten zu können, müssen die Behandelnden zunehmend spezialisiert sein.
Dr. med. Menduri Hoessly Oberarzt Klinik für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Kantonsspital St. Gallen
Prof. Dr. med. Christian Spross Chefarzt Klinik für Orthopädie Hand- und Unfallchirurgie, Stadtspital Zürich
Für Sie zusammengefasst vom: 83. Jahreskongress von swiss orthopaedics | 21.06.-23.06.2023 | St. Gallen
Menduri.Hoessly[@]kssg.ch
1 Borgström F, Karlsson L, Ortsäter G, Norton N, Halbout P, Cooper C, et al. Fragility fractures in Europe: burden, management and opportunities. Arch Osteoporos. 2020 Apr;15(1):59.
2 McKinley TO, Borrelli JJ, D’Lima DD, Furman BD, Giannoudis P V. Basic science of intra-articular fractures and posttraumatic osteoarthritis. J Orthop Trauma. 2010 Sep;24(9):567–70.
3 Ovadia DN, Beals RK. Fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am. 1986 Apr;68(4):543–51.
4 Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications. Clin Orthop Relat Res. 1993 Jul;(292):108–17.
5 Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am. 1996 Nov;78(11):1632–45.
6 Volpin G, Dowd GS, Stein H, Bentley G. Degenerative arthritis after intra-articular fractures of the knee. Long-term results. J Bone Joint Surg Br. 1990 Jul;72(4):634–8.
7 Spross C, Zdravkovic V, Manser M, Farei-Campagna JM, Jacxsens M, Jost B. Outcomes of Management of Proximal Humeral Fractures with Patient-Specific, Evidence-Based Treatment Algorithms. J Bone Joint Surg Am. 2021 Oct;103(20):1906–16.
8. Sudah SY, Puzzitiello RN, Nasra MH, Moverman MA, Pagani NR, Guss MS, et al. Nonoperative treatment of distal humerus fractures in the elderly yields satisfactory functional outcomes and low conversion to delayed surgery: a systematic review. JSES Rev Reports, Tech [Internet]. 2022;2(1):96–102. Available from: https://doi.org/10.1016/j.xrrt.2021.10.001.
9 Spross C, Meester J, Mazzucchelli RA, Puskás GJ, Zdravkovic V, Jost B. Evidence-based algorithm to treat patients with proximal humerus fractures-a prospective study with early clinical and overall performance results. J shoulder Elb Surg. 2019 Jun;28(6):1022–32.
10 Borrelli JJ, Catalano L. Open reduction and internal fixation of pilon fractures. J Orthop Trauma. 1999 Nov;13(8):573–82.
11 Jin C, Weng D, Yang W, He W, Liang W, Qian Y. Minimally invasive percutaneous osteosynthesis versus ORIF for Sanders type II and III calcaneal fractures: A prospective, randomized intervention trial. J Orthop Surg Res [Internet]. 2017;12(1):1–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13018-017-0511-5.
12 McKee MD, Veillette CJH, Hall JA, Schemitsch EH, Wild LM, McCormack R, et al. A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction--internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in elderly patients. J shoulder Elb Surg. 2009;18(1):3–12.
13 Sabatini L, Aprato A, Camazzola D, Bistolfi A, Capella M, Massè A. Primary total knee arthroplasty in tibial plateau fractures: Literature review and our institutional experience. Injury. 2023 Mar;54 Suppl 1:S15–23.