Kostenziele schaffen Willkür statt Transparenz

Kostenziele schaffen Willkür statt Transparenz

Leitartikel
Ausgabe
2023/26
DOI:
https://doi.org/10.4414/saez.2023.21974
Schweiz Ärzteztg. 2023;104(26):24-25

Publiziert am 28.06.2023

Faktencheck Im Mai lud das Bundesamt für Gesundheit die Medien zu einer «Standortbestimmung» zur Kosten- und Prämienentwicklung ein. Das abflachende Kostenwachstum blieb dabei unerwähnt. Und was früher als sehr ehrgeiziges Kostenziel galt, wird heute als Kostenproblem präsentiert.
Als das Bundesamt für Gesundheit (BAG) Ende Mai zum «traditionellen Mediengespräch» [1] lud, titelte der Blick anschliessend «Nächster Prämienschock steht bevor» [2], die Tagesschau berichtete «Die Kosten im Gesundheitswesen wachsen ungebremst» [3] und fast gleichlautend verkündete auch der Tagesanzeiger, es gebe «keine guten Neuigkeiten» [4].

Grosser Schock oder grosser Erfolg?

Was hatte das BAG den Medien berichtet? Die Gesundheitskosten sind im Jahr 2022 um 2,6% gestiegen – ein Anstieg, der sich «im Schnitt der vergangenen Jahre» bewegte [4]. Was hatte das BAG nicht berichtet? Dieser Anstieg fällt sogar geringer aus als das von den BAG-Experten im Jahr 2017 vorgeschlagene Kostenziel. Damals präsentierte der BAG-«Expertenbericht» 38 Massnahmen zur Kostendämpfung. Die wichtigste darunter war die Vorgabe von Kostenzielen, um «das Wachstum der Gesundheitskosten im OKP-Bereich längerfristig auf 2,7 Prozent pro Jahr» zu begrenzen [5]. Dieses Ziel schien den Experten jedoch nur mit viel Vorlauf und umfangreichen Massnahmen erreichbar:
«Da die Kostendämpfungsmassnahmen schrittweise umgesetzt werden und ihr Sparpotenzial nicht unmittelbar entfalten dürften, sollte das Kostendämpfungsziel in einer ersten Phase weniger ehrgeizig sein und schrittweise verschärft werden. Denkbar wäre zum Beispiel, die jährlichen Wachstumsraten vorübergehend von 4.0 auf 3.3 Prozent und erst zu einem späteren Zeitpunkt auf 2.7 Prozent zu senken.» [5]
Darum wurde für «eine erste 5-Jahresübergangsperiode» ab 2021 ein Kostenziel von 3,3% angestrebt und erst in einer weiteren Periode ab 2026 dann 2,7 Prozent. Dies wäre «eine relativ starke Reduktion des Ausgabenwachstums», schrieben die Experten [5].

Aus Kostenziel wird Kostenproblem

Die Zahlen des BAG zeigen also, dass die Schweiz 2022 bereits erreicht hat, was die BAG-Experten im Jahr 2017 noch als ehrgeiziges Fernziel beziffert hatten – dies trotz einer Pandemie und ohne eine der dafür angeblich unverzichtbaren Massnahmen umzusetzen. Statt über die vorzeitig erreichte «relativ starke Reduktion des Ausgabenwachstums» [5] zu informieren, wird aber nun das vormalige Kostenziel neu als Kostenproblem interpretiert: Was einst als gute ferne Zukunft galt, die nur mit Hilfe von viel staatlicher Regulierung erreicht werden könnte, wird heute als Zeichen eines ungebremsten Kostenwachstums präsentiert. Dies erlaubt mindestens drei Schlussfolgerungen:
Yvonne Gilli
Dr. med., Präsidentin der FMH

Kostenziele haben keine Legitimation

Erstens: Kostenziele, die sich auch ohne ihre Einführung erfüllen, sind überflüssig. Wenn kurzfristig und ohne neue Regulierung eintritt, was angeblich nur langfristig mit «Zielvorgaben», «Druck» und «griffigen Sanktionen» [5] erreichbar ist, verlieren die Kostenziele ihre Legitimation. Selbst der Expertenbericht hatte betont, seine Massnahmen seien nur als «kurzfristige Überbrückung (…) notwendig, um das System nicht aus dem Ruder laufen zu lassen». Langfristig sollten möglichst viele Gebote und Verbote wieder aufgehoben werden [5]. Kostenziele sollte man konsequenterweise gar nicht erst einführen, denn wo sogar Fernziele kurzfristig erreicht werden, läuft eindeutig nichts aus dem Ruder.
Die Entwicklung zeigt ausserdem, dass die Empfehlung von Kostenzielen auf einer völlig falschen Einschätzung der Experten beruhte. Diese sahen 2017 einen hohen Handlungsbedarf, weil «die tendenzielle Beschleunigung des Kostenanstiegs ausreichend belegt» [5] sei. Tatsächlich ist das Gegenteil bewiesen: Die Kostenentwicklung flacht seit 15 Jahren in fast allen Industrieländern ab [6,7,8]. Dieser langfristige und länderübergreifende Mega-Trend ist auch in der Schweiz zu sehen (siehe Abbildung), aber leider vom BAG und seinen Experten unbemerkt geblieben. Stattdessen weist der Bundesrat stabile Prämien als sein eigenes Verdienst aus [9].
Die Schweiz hat das Kostenziel vorzeitig erreicht. Die Empfehlung von Kostenzielen beruhte auf einer völlig falschen Einschätzung der Experten.
© Grafik: economiesuisse / Fridolin Marty Quelle: BAG & BFS – Erstellt mit Datawrapper

Kostenziele lassen sich kaum berechnen

Zweitens zeigt die offensichtlich unerwartet positive Entwicklung, dass man nicht ansatzweise in der Lage ist seriöse Kostenziele zu berechnen. Der Expertenbericht hatte bereits gewarnt, dass «ohne eine substanzielle Verbesserung der Gesundheits- und OKP-Daten (…) die Formulierung von Globalzielen» schwierig wäre [5]. Doch nicht einmal mit einer umfangreichen Datenbasis könnte man die Kostenentwicklung sicher bestimmen. Gemäss Bundesamt für Statistik liegen 56% des Kostenanstiegs «verschiedene, einzeln nicht identifizierbare Einflussfaktoren zu Grunde», und auch das BAG war einmal der Auffassung, für 65% des Kostenwachstums könnten «keine klaren Ursachen isoliert werden» [10]. Kostenziele wären darum zwangsläufig mit grosser Unsicherheit und letztlich Willkür verbunden. Zum Beispiel prognostiziert die Konjunkturforschungsstelle für 2023 ein Kostenwachstum von 3% – mit einer Schwankungsbreite zwischen -0.3 und +6.4% [11]. Mit Kostenzielen würde man zukünftig die Realität an solchen Prognosen messen – statt die Prognosen an der Realität.
Die Folgen staatlicher Fehlkalkulationen sehen wir heute bereits am Ärztemangel: Indem der Bund im Jahr 2011 einen deutlich zu geringen Bedarf berechnete, förderte er den Grundversorgermangel und Auslandsabhängigkeit [12]. Ähnliche Pseudokalkulationen setzen sich aktuell bei den «Versorgungsgraden» fort, die Willy Oggier in seinem Artikel zum Fachkräftemangel in dieser Ausgabe erwähnt [13]. Handgelenk-mal-Pi-Prognosen ohne valide Datenbasis schaffen sicher keine Transparenz – aber im schlimmsten Fall Unterversorgung.

Kosten werden instrumentalisiert

Drittens: Für einige Akteure ist es weitgehend irrelevant, wie die Kosten- und Prämienentwicklung tatsächlich verläuft. Die Entwicklung wird ausnahmslos immer als Zeichen für einen hohen Handlungsdruck präsentiert, um eigene Forderungen daran zu knüpfen. Für sie gibt es keine guten Nachrichten, nur «Atempausen»vor dem nächsten Kostenschub [14]. Sind die aussagekräftigen langfristigen und übergeordneten Zahlen eher klein, werden beliebigere Zahlen aus kürzeren Zeiträumen und Teilbereichen kommuniziert. So berichtete zum Beispiel santésuisse im April von einem Kostenanstieg von 7,5% in den ersten zwei Monaten des Jahres [15], im Mai sprach dann das BAG von 3,4% in den ersten drei Monaten und hob die Bereiche mit dem grössten Kostenwachstum gesondert hervor [2,3,4]. Dies werde «voll auf die Prämien durchschlagen» [3], denn bei den Reserven gebe es «keinen Spielraum mehr, um abzufedern» [4] – gleichzeitig lobte sich der Bundesrat an anderer Stelle für den «Abbau überschüssiger Reserven» [9]. Zahlen und Sachverhalte werden präsentiert, wie sie politisch nützlich scheinen. Wenn keine «starken Prämienerhöhungen» zu vermelden sind, warnt man davor, dass diese «leider nicht ausgeschlossen» seien – obwohl es «zu früh» sei, dies abzuschätzen [3,16]. Wie irreführende Statistiken für politische Anliegen eingesetzt werden, zeigen wir in dieser Ausgabe im Artikel «Was Krankenkassenprämien und Störche gemeinsam haben» [17]. Die Sorgen stark belasteter Haushalte zu instrumentalisieren, um Mehrheiten für untaugliche Regulierungen zu gewinnen, mag politisch geschickt sein – im Sinne der Prämienzahlenden und Patientinnen und Patienten ist es nicht.

Beliebigkeit statt Objektivität

Was objektiv daherkommt, erweist sich als beliebig. Hätte man die Kostenziele bereits mit viel neuer Bürokratie umgesetzt, würde heute exakt dieselbe Kostenentwicklung mit Verweis auf den Expertenbericht als beachtlicher Erfolg präsentiert: «Sollten die Kostenwachstumsziele erreicht werden, so würde dies zu einer bedeutenden finanziellen Entlastung nicht nur der OKP und Prämienzahler sondern auch der Kantone, Gemeinden und des Bundes führen» [5]. Die Notwendigkeit der Kostenziele würde durch ihr Erreichen als bewiesen gelten – und bei einem Verfehlen umso mehr. Kostenziele sind nicht widerlegbar. Und darum schaffen sie auch keine Transparenz, sondern Willkür.
1 Einladung zum Mediengespräch vom 25.5.2023, Gesundheitskosten & Krankenversicherungsprämien: Eine Standortbestimmung; URL: https://www.admin.ch/gov/de/start/dokumentation/veranstaltungen.event-id-8420.html
2 Blick vom 25.5.2023, Steigende Gesundheitskosten. Nächster Prämien-Schock steht bevor, URL: https://www.blick.ch/politik/steigende-gesundheitskosten-naechster-praemien-schock-steht-bevor-id18608061.html
3 SRF, 25.5.2023 Höhere Gesundheitskosten. Die Krankenkassenprämien werden weiter steigen; URL: https://www.srf.ch/news/schweiz/hoehere-gesundheitskosten-die-krankenkassenpraemien-werden-weiter-steigen
4 Tagesanzeiger, 25.5.2023, Stetig höhere Gesundheitskosten. Prämien dürften auch per 2024 steigen; URL: https://www.tagesanzeiger.ch/praemien-duerften-per-2024-steigen-395855075182
5 Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Bericht der Expertengruppe, 24. August 2017
6 Smith SD, Newhouse JP, Cuckler GA (2022). Heath care spending growth has slowed: will the bend in the curve continue? National bureau of economic research: Working paper 30782; URL: https://www.nber.org/papers/w30782
7 Marty F, 27.1.23; Sinkende Wachstumsraten im Gesundheitswesen; URL: https://www.economiesuisse.ch/de/artikel/sinkende-wachstumsraten-im-gesundheitswesen
8 Christoph Eisenring in NZZ vom 21.11.2022, Explodierende Gesundheitskosten? Wie man mit Hysterie Politik macht; URL: https://www.nzz.ch/wirtschaft/praemienschock-und-kostenexplosion-mit-hysterie-politik-machen-ld.1712510
9 Berset A. Unser Gesundheitswesen ist gut und für alle da – Kommentar, in NZZ vom 10.6.2023.
10 Eidgenössisches Departement des Innern EDI. Bundesamt für Statistik BFS. Prognosen der Kosten des Gesundheitswesens. Methode und Ergebnisse. BFS Aktuell; 14 Gesundheit; Neuenburg, Mai 2007.
11 Anderes M, Sturm J-E, Prognose der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) Für die Jahre 2022 und 2023. Studie im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) KOF Studien, Nr. 170, Juni 2022.
12 Wille N, Gilli Y. Ärztemangel: Nicht nur die Energie kommt aus dem Ausland. Schweiz Ärzteztg. 2023;103(0102):30-32; URL: https://saez.ch/article/doi/saez.2023.21366
13 Oggier W. Fachkräftemangel und Bettenschliessungen in Schweizer Spitälern Schweiz Ärzteztg. 2023;104(26):30-32; URL: https://saez.ch/article/doi/saez.2023.21943
14 Santésuisse. Präsentation Medienkonferenz vom 17.6.2019: Rückblick Kostenentwicklung und Kostenschätzung für die Jahre 2019 und 2020 (Folie 7).
15 SRF, 9.4.2023, Mehrkosten für Versicherte. Santésuisse: Starker Anstieg der Gesundheitskosten 2023; URL: https://www.srf.ch/news/schweiz/mehrkosten-fuer-versicherte-santesuisse-starker-anstieg-der-gesundheitskosten-2023
16 SRF, 30.4.2023, Wachsende Gesundheitskosten – Berset: Starker Anstieg bei Prämien nicht ausge-schlossen; URL: https://www.srf.ch/news/schweiz/wachsende-gesundheitskosten-berset-starker-anstieg-bei-praemien-nicht-ausgeschlossen
17 Wille N. Gilli Y. Was Krankenkassenprämien und Störche gemeinsam haben. Schweiz Ärzteztg. 2023;14(26):26-29; URL: https://saez.ch/article/doi/saez.2023.21966
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