«Wir müssen genauer hinschauen»

«Wir müssen genauer hinschauen»

Hintergrund
Ausgabe
2023/39
DOI:
https://doi.org/10.4414/saez.2023.22092
Schweiz Ärzteztg. 2023;104(39):12-16

Publiziert am 27.09.2023

Ungleichbehandlung Diskriminierung aufgrund der Hautfarbe oder kulturellen Zuschreibungen ist schwierig zu thematisieren – auch in der Medizin. Daten könnten die Diskussion voranbringen. Sie fehlen in der Schweiz aber bis anhin grösstenteils.
Ein schwarzer Anästhesiepfleger wird von einem seiner Kollegen gegenüber Patientinnen und Patienten jeweils vorgestellt mit: «Sie müssen keine Angst haben, er ist ein Mensch wie Sie und ich.» [1]
Schwarzen schwangeren Frauen wird für die Geburt eher von einer Periduralanästhesie abgeraten, weil sie als schmerzresistenter gelten als weisse Frauen [2].
Eine Pflegefachfrau kommentiert die vermeintliche «Wehleidigkeit» eines portugiesischen Patienten nach einer Knieoperation: «Der übertreibt doch! […] Ein Schweizer würde sich nach einem solchen Eingriff nie so aufführen.» Und kündigt an, keine zusätzlichen Schmerzmittel verabreichen zu wollen [3]. Hier spielt das Mamma-Mia-Syndrom, auch genannt Mittelmeersyndrom oder Morbus Balkan: Eine Pseudodiagnose, mit der medizinisches Personal bei kulturellen Unterschieden und schwieriger Kommunikation auf eine Übertreibung von Schmerzen oder gar auf Simulation schliesst.
All dies sind keine hypothetischen Szenarien, sondern reale Fälle. Auch in der Schweiz gibt es in der Medizin rassistische Diskriminierung – in den Arztpraxen, den Spitäern, am Patientenbett, in den Fallbesprechungen oder unter Kolleginnen und Kollegen im Team.
Jede Gesundheitseinrichtung sollte die Chancengleichheit laufend überprüfen. ​
© Diana Villalobos

Die Spitze des Eisbergs

Dies zeigt etwa die Erhebung «Zusammenleben in der Schweiz» [4], die das Bundesamt für Statistik im Auftrag der Fachstelle für Rassismusbekämpfung des Bundes durchführt. Demnach hat jede dritte in der Schweiz lebende Person Diskriminierung oder Gewalt erlebt, meist aus rassistischen Gründen – aufgrund ihrer Nationalität, Religion, Hautfarbe oder ethnischen Herkunft. Das Gesundheitswesen ist davon nicht ausgenommen. Das belegen etwa die Berichte des Beratungsnetzes für Rassismusopfer von humanrights.ch [5]. Im Jahr 2022 haben dort 708 Menschen Hilfe gesucht. Die Mehrheit der dokumentierten Vorfälle geschah am Arbeitsplatz oder in der Schule, aber 29 davon im Gesundheitssystem. Nun bilden diese Fälle nicht die Gesamtsituation ab, sondern nur die Spitze des Eisbergs: Nur jene Menschen, die bei der Beratungsstelle Hilfe gesucht haben. Die Dunkelziffer sei dementsprechend hoch, sagt Gina Vega, Ethnologin, Soziologin und Leiterin des Beratungsnetzes.
Immerhin: Das Thema Rassismus sei heute generell sichtbarer als noch vor einigen Jahren, mit Büchern und Artikeln, Diskussionen in TV und Radio, Podcasts und Betroffenen, die sich exponieren. «Dadurch ist das Bewusstsein für rassistische Diskriminierung gestiegen», sagt Vega. «So können Betroffene auch besser einordnen, was ihnen passiert und sich Hilfe holen.» Doch genau dies sei im Gesundheitswesen schwieriger als anderswo, aufgrund der Abhängigkeits- und Machtverhältnisse. Schliesslich sind die Patientinnen und Patienten auf das medizinische Personal angewiesen und die Ärzteschaft erklärt Menschen – vereinfacht gesagt – für gesund oder ungesund. Zudem haben Patientinnen und Patienten häufig Ängste, fühlen sich hilflos. «Sich in solchen Situationen zu wehren, ist nicht einfach», sagt Vega. Was stattdessen häufig passiert, ist, dass sich diskriminierte Personen das nächste Mal scheuen, ärztliche Hilfe zu suchen.
Diskriminierung kann auch in den Strukturen stecken.
© Diana Villalobos

Wer hat das Sagen?

Nun ist es aber schwierig, Rassismus anzusprechen. «Das hat auch damit zu tun, dass viele gar nicht genau wissen, was rassistische Diskriminierung eigentlich ist», sagt die Leiterin der Fachstelle für Rassismusbekämpfung des Bundes Marianne Helfer. Viele verbinden damit einzig individuelle Vorfälle, die von Menschen mit rassistischen Vorurteilen ausgehen. «Dazu kommt aber die Diskriminierung, die in den Strukturen steckt», sagt Helfer. «Wer im Spital putzt und wer operiert, auch darum geht es.»
Auch Gina Vega vom Beratungsnetz für Rassismusopfer spricht von den verschiedenen Ebenen rassistischer Diskriminierung. Da ist die offensichtliche interpersonelle Ebene, etwa zwischen medizinischer Fachperson und Patient oder unter Fachkolleginnen im Team. Dann gibt es eine strukturelle Diskriminierung, die schon damit beginnt, dass die meisten medizinischen Studien vor allem von Fragestellungen für weisse Menschen getrieben sind. Bei der institutionellen Ebene schliesslich geht es darum, wer das Sagen hat in der Medizin: Nach wie vor hauptsächlich weisse Menschen. Um all dies zu ändern, sagt Marianne Helfer, reiche es nicht, einfach zu deklarieren: Wir sind nicht rassistisch. «Stattdessen braucht es ein Verständnis dafür, dass es nötig ist, genauer hinzuschauen.»

Sprachbarriere gleich Gesundheitsbarriere

«Patientinnen und Patienten haben das Recht, sorgfältig über Diagnosen und Behandlungen informiert zu werden», sagt Renate Bühlmann vom SRK. Auch dann, wenn Behandelnde und Patienten nicht die gleiche Sprache sprechen. Indessen sei es selbst in grossen Spitälern heute schwieriger als noch vor zehn Jahren, Dolmetscherinnen und Dolmetscher aufzubieten, beobachtet Bühlmann. Noch schwieriger ist es aus finanziellen Gründen bei kleineren Spitälern und bei Hausarztpraxen. Bei stationären Behandlungen sind Dolmetscherdienste Teil der Fallpauschale, für ambulante Behandlungen gibt es keine einheitliche Lösung. «Wir beschäftigen uns seit 20 Jahren immer wieder mit den Dolmetscherdiensten, beim SRK, beim BAG, in der GDK, in der Forschung», sagt Bühlmann. «Es wird Zeit, dass wir eine befriedigende Lösung finden.»

Das Tabu umschiffen

Doch genauer hinschauen – das ist in der Schweiz schwierig. Denn in den Spitälern und Arztpraxen wird weder die Religionszugehörigkeit noch die Hautfarbe oder die ethnische Zugehörigkeit der Patientinnen und Patienten aufgenommen. Das würden viele wohl als anrüchig auffassen, rassistisch gar. Aber so lässt sich auch nicht systematisch überprüfen, ob Schwarze und People of Color gleich gut medizinisch versorgt werden wie Weisse. Kurzum: Wir sind derart bemüht, rassistische Diskriminierung zu umschiffen, dass wir kaum untersuchen können, inwiefern es sie gibt.
Das ist etwa in den USA oder in Grossbritannien anders, dort wird die ethnische Zugehörigkeit von Patientinnen und Patienten aufgenommen, dementsprechend lässt sich Diskriminierung verfolgen. So haben US-Studien [6][7] schon vor mehr als 20 Jahren gezeigt, dass die afroamerikanische Bevölkerung etwa bei Herzerkrankungen, Nierenversagen, Blasenkrebs oder Lungenentzündung eine schlechtere medizinische Versorgung erhält als weisse Menschen.

Als Migrantin schlechter versorgt

Was für die Schweiz bekannt ist: Migrantinnen und Migranten sind im Gesundheitssystem benachteiligt. Hier wirken sich neben rassistischer Diskriminierung vor allem sozioökonomische Umstände und Sprachschwierigkeiten aus.
Zunächst einmal sind Migrantinnen und Migranten gemäss der Schweizerischen Gesundheitsbefragung 2017 [8] häufiger krank als andere Menschen. Das betrifft starke körperliche Beschwerden, Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und auch psychische Belastungen wie depressive Symptome. Dann ist die Rate an vermeidbaren Spitalaufenthalten in sozioökonomisch benachteiligten Regionen [9], in denen viele Migrantinnen und Migranten leben, höher als anderswo. Bei vermeidbaren Spitalaufenthalten handelt es sich um Befunde wie Asthma, Bluthochdruck oder Harnwegsinfekte. Landen Personen mit solchen Dia-gnosen im Spital, deutet das darauf hin, dass sie keine angemessene ambulante Versorgung erhalten haben. Ähnlich sieht es aus, wenn man untersucht, wer eher auf Gesundheitsleistungen verzichtet [10], also einen schwierigeren Zugang zum Gesundheitssystem hat: In der Schweiz betrifft das vor allem Menschen mit geringem Einkommen sowie wiederum ausländische Staatsangehörige.
Zudem können Diskriminierungserfahrungen ihrerseits krank machen, psychisch und physisch, auch das haben Studien belegt [11]. «Man muss sich vor Augen führen, dass viele, die rassistisch diskriminiert werden, nicht einfach einmal eine solche Erfahrung machen, sondern schon ihr ganzes Leben lang», sagt Renate Bühlmann vom Schweizerischen Roten Kreuz (SRK). «Das ist immer wieder ein Trauma, dessen muss man sich als Gesundheitsfachperson bewusst sein.» Bühlmann arbeitet seit 20 Jahren als Pflegefachfrau beim SRK, damals die erste Organisation in der Schweiz, die Rassismus im Gesundheitswesen thematisiert hat. Heute betreut Bühlmann Sans-Papiers medizinisch, davor hat sie jahrelang Kurse für Pflegefachpersonen zu transkultureller Kompetenz im Migrationskontext gegeben und eine E-Learning-Plattform zu rassistischer Diskriminierung mitentwickelt. «Die Leute sind ja meist nicht diskriminierend, weil sie es sein wollen. Häufiger geschehen abwertende kulturelle Zuschreibungen aus Unkenntnis, Gedankenlosigkeit oder Zeitdruck. Darum braucht es sensibilisierende Aus- und Weiterbildungen.»

Was müsste man tun?

Wichtig seien zudem geregelte Dolmetscherdienste, um Sprachbarrieren zu überbrücken (siehe Kasten). Das sagt auch Patrick Bodenmann, Leiter des Departements «Vulnérabilités et Médecine Sociale» am Universitären Zentrum für Allgemeinmedizin und öffentliche Gesundheit Unisanté in Lausanne. Er setzt sich seit Jahren für mehr Chancengleichheit im Gesundheitswesen ein, unter anderem im «Swiss Health Network for Equity», ein Zusammenschluss von Fachpersonen aus zurzeit sechs Spitälern, die Zugangsbarrieren für benachteiligte Bevölkerungsgruppen abbauen wollen. Unter anderem arbeitet die Organisation daran, schweizweit einheitliche Indikatoren für Chancengleichheit einzuführen, etwa zur Kommunikation mit den Patientinnen. «Jede Gesundheitseinrichtung sollte die Chancengleichheit laufend überprüfen», sagt Bodenmann. Dazu sei es auch nötig, mehr Daten zu sammeln, und zwar auch solche zur ethnischen Zugehörigkeit der Patienten. Denn: «Wir wissen zwar, dass manches falsch läuft. Aber wo genau die Probleme liegen und wie sie zustande kommen, müssen wir genauer untersuchen und abbilden können, um Lösungen zu finden.»
Doch auch Bodenmann hat die Erfahrung gemacht, wie schwierig es in der Schweiz ist, rassistische Diskriminierung zu thematisieren, sogar in der Forschung. «Als wir die ethnische Zugehörigkeit von Patienten in Forschungsanträge miteinbezogen haben, war das für die Gutachter ein Problem», erzählt Bodenmann. «Wir sind als Gesellschaft offenbar noch nicht bereit dazu, im Gesundheitswesen rassistische Diskriminierung beim Namen zu nennen und zu untersuchen.»

Informationen in 50 Sprachen

Vom Gesundheitswegweiser über eine Broschüre zu Impfungen für Kinder bis zu einer Website auf Ukrainisch: Migesplus.ch [11] stellt Gesundheitsinformationen in 50 Sprachen bereit – für die Ärzteschaft und weitere Gesundheitsfachpersonen, die Migrantinnen und Migranten betreuen. So wurde etwa die Broschüre zu Posttraumatischer Belastungsstörung seit Anfang 2023 15 000-mal heruntergeladen oder bestellt, der Gesundheitswegweiser 8500-mal. Die Materialien werden vom SRK entwickelt, teilweise finanziell unterstützt vom BAG. Das SRK arbeitet zudem über die Plattform Migesmedia [12] mit Migrantenmedien der Schweiz zusammen – vom türkischen Radio bis zum Webportal auf Tigrinya. Besonders wichtig war dies während der Coronapandemie, sagt Politologe Bülent Kaya vom SRK, der Migesmedia aufgebaut hat. Die Medien haben etwa Informationen des BAG verbreitet und Fragestunden mit medizinischen Fachleuten aus ihrer Community organisiert. «Wenn man in der eigenen Sprache und vertrauten Medien angesprochen wird, schafft das mehr Akzeptanz und einen besseren Zugang zu den Informationen.»

Ausbildung gegen Diskriminierung

Damit sich das in Zukunft ändert, hat er an der Universität Lausanne einen Kurs zu rassistischer Diskriminierung eingeführt, den Medizinstudierende im dritten Jahr absolvieren. Darin lernen sie, wie sie ihre eigenen Vorurteile und Stereotype erkennen und sicherstellen können, dass diese nicht die Versorgung ihrer künftigen Patientinnen beeinflussen (siehe Kasten).
Fragt man Gina Vega vom Beratungsnetz für Rassismusopfer, was es braucht, um rassistische Diskriminierung in der Medizin anzugehen, kommt die Antwort wie aus der Pistole geschossen: «Es braucht mehr Sensibilisierung in allen Institutionen, auch an medizinischen Fakultäten, Antirassismustrainings, Antirassismusbeauftragte und Ombudsstellen an den Spitälern, die sich kümmern.» Institutionen könnten sich nur verbessern, sagt Vega, wenn jemand da sei, der sich vertieft mit rassistischer Diskriminierung auseinandersetzt, Probleme erkennt und entsprechend Massnahmen einleitet. «Dafür braucht es ein Umdenken, ein Bewusstsein dafür, dass es solche Personen braucht.»

Neue Erkenntnisse aus dem Feld

Medizinstudierende im dritten Jahr der Universität Lausanne haben in einer Feldforschung untersucht, ob es Unterschiede bei der Schmerzbehandlung zwischen People of Color und weissen Patientinnen und Patienten gibt. Dafür haben sie Interviews mit elf Fachpersonen geführt. Die meisten Interviewten berichteten, dass in ihrer klinischen Praxis kein solcher Unterschied in der Behandlung bestehe. Gleichzeitig geht die grosse Mehrheit der Interviewten von der Existenz stillschweigender rassistischer Verzerrungen aus. Einige Gesundheitsfachpersonen konnten sogar eine schlechtere Behandlung akuter Schmerzen bei nicht-weissen Menschen beobachten. [14]
14 Brahimi D, Braun V, Ivanovic A, Perez E, Perriraz J. Voreingenommenheit im Gesundheitswesen angesichts akuter Schmerzen bei dunkelhäutigen Menschen. In: Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2023;23(09):274-276. https://primary-hospital-care.ch/article/doi/phc-d.2023.10681

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