Neue Top-5-Liste Pädiatrie

Organisationen
Ausgabe
2024/05
DOI:
https://doi.org/10.4414/saez.2024.1214883727
Schweiz Ärzteztg. 2024;105(05):34-36

Publiziert am 31.01.2024

Empfehlungen
smarter medicine publiziert in Zusammenarbeit mit pädiatrie schweiz eine zweite Top-5-Liste. Getreu dem Motto «Weniger ist manchmal mehr» sind darin fünf diagnostische Untersuchungen in der Pädiatrie aufgeführt, auf welche verzichtet werden kann.
Zwei Jahre nach der Veröffentlichung einer ersten Top-5-Liste publiziert pädiatrie schweiz in Zusammenarbeit mit der gemeinnützigen Organisation smarter medicine eine zweite Top-5-Liste. Diese konzentriert sich auf zusätzliche Untersuchungen bei Kindern, auf die in Anbetracht des Risikos einer Überbehandlung sowie zusätzlicher Kosten ohne nachgewiesenen Nutzen verzichtet werden sollte.
Aktionismus in diagnostischer und therapeutischer Hinsicht führt nicht zwangsläufig zu besseren Ergebnissen.
© Devidgrutz / Dreamstime
Die Arbeitsgruppe Choosing Wisely (CW) von pädiatrie schweiz wurde im November 2018 gegründet und besteht aus Vertretern der Kindermedizin im stationären und ambulanten Bereich. Den Schwerpunkt ihrer ersten Top-5-Liste legte die Arbeitsgruppe auf Behandlungen, die nur geringen Mehrwert bieten oder deren Nutzen leicht durch mögliche unerwünschte Wirkungen relativiert wird. Im Rahmen der hier genannten zweiten Liste, an der seit 2022 gearbeitet wird, konzentriert sich die Arbeitsgruppe auf diagnostische Massnahmen, die keine wirklichen Entscheidungshilfen bieten oder bei denen eine erhebliche Gefahr von Überdiagnosen mit den entsprechenden Eskalationsrisiken durch zusätzliche Untersuchungen oder Behandlungen ohne Nutzen für die Patientinnen und Patienten besteht.

Wie lässt sich «smarter medicine» in der Pädiatrie umsetzen?

Überdiagnosen sind fester Bestandteil unseres Berufs. Sie lassen sich nicht vollständig ausschliessen und ergeben sich beispielsweise aus zu empfindlichen Tests oder den unterschiedlichen Interpretations-Schwellenwerten zweier Ärzte. Die beste Möglichkeit, falsch positive Ergebnisse bei Tests mit fester Spezifität zu vermeiden, bleibt nach wie vor die bestmögliche Auswahl der getesteten Patientinnen und Patienten.
Angesichts einer Ungewissheit wird der Mensch jedoch von dem Wunsch getrieben, zu handeln, etwas zu tun und diese Ungewissheit so weit wie möglich zu reduzieren. Hinzu kommt noch, dass die Entwicklung einer immer leichter zugänglichen und immer technischeren Medizin bei manchen Patientinnen und Patienten den Eindruck erwecken kann, dass gute medizinische Behandlung mit immer zahlreicheren Untersuchungen einhergehen muss. Die Patienten und Patienten sowie ihr Umfeld üben dann einen immer stärkeren Druck auf die Ärztinnen und Ärzte aus. Kommt dazu noch die Furcht vor gerichtlichen Massnahmen, liegt es nahe, dass sich die Ärztinnen und Ärzte durch Untersuchungen abzusichern versuchen, die insgesamt gesehen nicht im Interesse der Patientinnen und Patienten liegen.
Angesichts dieser Zusammenhänge ist es nicht überraschend, dass bisweilen Medikamente ohne belastbares medizinisches Motiv verschrieben werden. Dies kann Eingriffe des Gesetzgebers wie die Einschränkung der Kostenerstattung für Vitamin D im Jahr 2022 erforderlich machen.
Die Arbeitsgruppe möchte hier Elemente vorschlagen, die durch starke Evidenz gestützt werden, guter Praxis entsprechen und somit als Ausgangspunkt für Patientengespräche genutzt werden können. Dies soll als Gedächtnisstütze und Unterstützung für Mediziner dienen, die im gegenseitigen Austausch gemeinsam mit ihren Patientinnen und Patienten entscheiden müssen, ob angesichts von Risiken und unerwünschten Wirkungen, die den zu erwartenden Nutzen übersteigen, nicht besser auf eine bestimmte Massnahme verzichtet werden sollte. Die zentrale Botschaft lautet, dass Aktionismus in diagnostischer und therapeutischer Hinsicht nicht zwangsläufig zu besseren Ergebnissen führt («more is not always better»).
Die fünf Empfehlungen auf einen Blick:

1. Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG)

Kein Röntgenbild bei einer OSG-Distorsion mit niedrigem Risiko für eine relevante Fraktur [1–5].

Nach einer OSG-Distorsion ist bei isolierter Druckdolenz über der distalen Fibula und/oder den lateralen Ligamenten distal der anterioren Gelenkslinie der Tibia gemäss Low Risk Ankle Rule (LRAR) keine Röntgenbilddiagnostik indiziert. Die Mehrheit der OSG-Distorsionen geht einher mit einer Verletzung der Weichteile oder mit Frakturen, die ohne spezifische Interventionen ausheilen und kein orthopädisches Follow-up benötigen. Wird die LRAR angewendet, können Röntgenbilder um 60% reduziert werden, ohne dass dabei relevante Frakturen verpasst werden. Art und Dauer der Ruhigstellung sollen der Klinik (Schwellung, Schmerzen) angepasst werden.
Evidence quality (AAP): A

2. Chronische Müdigkeit und Borreliose

Keine Borrelien-Serologie ohne klinischen Verdacht auf eine Lyme-Borreliose [6–8].

Eine Lyme-Borreliose geht mit Symptomen unterschiedlicher Spezifität einher. Zu den spezifischeren Symptomen gehören Erythema chronicum migrans, Hirnnervenparesen, eine Meningitis oder eine Karditis. Zu den unspezifischen Symptomen gehören Fieber, Müdigkeit und Myalgien. Liegen lediglich Letztere vor, besteht klinisch kein Verdacht auf eine Lyme-Borreliose.
Je niedriger die Vortestwahrscheinlichkeit eines diagnostischen Tests ist, desto tiefer ist dessen positiv-prädiktiver Wert. Dies gilt auch für die Borrelien-Serologie bei unspezifischen Symptomen − eine positive Serologie wäre in diesem Fall eher auf eine früher durchgemachte, die aktuelle Symptomatik jedoch nicht erklärende Infektion zurückzuführen. Um solche unklaren Situationen und eine unnötige, aber potenziell schädigende antimikrobielle Therapie zu vermeiden, ist bei fehlendem klinischem Verdacht auf eine Borrelien-Serologie zu verzichten.
Evidence quality (AAP): D

3. Fieberkrampf

Keine Routineuntersuchungen für Kinder, die nach einem einfachen Fieberkrampf ihren üblichen Bewusstseinszustand wiedererlangt haben [9–13].

Veranlassen Sie keine routinemässigen Blutuntersuchungen, Neurobildgebungen oder EEG-Untersuchungen zur Ursachenabklärung eines einfachen Fieberkrampfes bei vollständig geimpften Kindern über 12 Monaten, die nicht unter einer laufenden antibiotischen Behandlung stehen und ihren üblichen Bewusstseinszustand wiedererlangt haben.
Nach einem einfachen Fieberkrampf sind in der Regel weder eine stationäre Überwachung noch eine besondere Nachsorge erforderlich. Ergänzende Untersuchungen können durchgeführt werden, wenn die Umstände dies rechtfertigen. Beispielsweise kann bei jüngeren, unvollständig geimpften Kindern oder bei Kindern, die eine antibiotische Behandlung erhalten, eine Lumbalpunktion in Betracht gezogen werden, da in dieser Population das klinische Bild einer Meningitis oder Enzephalitis atypisch ausfallen kann.
Evidence quality (AAP): B

4. Tonsillopharyngitis

Keine Bluttests bei Kindern mit akuter Tonsillopharyngitis [14–18].

Die Tonsillopharyngitis wird meist durch Viren ausgelöst (Kleinkinder >95%, Schulkinder 70%). Steht eine antibakterielle Therapie zur Diskussion, wird die bakterielle Tonsillopharyngitis (S. pyogenes) mittels klinischer Befunde und positivem Streptokokken-Antigen-Schnelltest diagnostiziert. Blutuntersuchungen (Blutbild, CRP) sind für die Unterscheidung zwischen viral und bakteriell nicht hilfreich und somit für die initiale Diagnostik und den Entscheid für oder gegen eine antibiotische Behandlung nicht notwendig. Zudem ist die Streptokokken-Angina meist spontan regredient, und die eitrigen sowie die nicht eitrigen Komplikationen (Peritonsillarabszess, akutes rheumatisches Fieber, Poststreptokokken-Glomerulonephritis) sind auch ohne die Verabreichung von Antibiotika äusserst selten.
Evidence quality (AAP): C

5. Bronchiolitis

Keine routinemässigen Thorax-Röntgenbilder bei Kindern mit Bronchiolitis [19–23].

Die Diagnose der Bronchiolitis und die Beurteilung des Schweregrads basieren auf Anamnese und klinischer Untersuchung. Das Thorax-Röntgenbild trägt nicht zu einer Verbesserung der Behandlung bei. Vielmehr führen Thorax-Röntgenbilder bei typischer Bronchiolitis neben der unnötigen Strahlenbelastung vermehrt zu inkorrekten Diagnosen einer bakteriellen Pneumonie und zu unnötiger antibiotischer Therapie.
Evidence quality (AAP): A

Über die Fachgesellschaft

pädiatrie schweiz ist die offizielle Fachgesellschaft der Kinder- und Jugendmedizin in der Schweiz und seit 1901 die kompetente Ansprechpartnerin für die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen. Die Mission der Gesellschaft ist auf das Wohlergehen von Kindern und Jugendlichen in der Schweiz ausgerichtet, für das eine qualitativ hochstehende Kinder- und Jugendmedizin unerlässlich ist. Weitere Informationen unter www.paediatrieschweiz.ch.

Zu smarter medicine

Die gemeinnützige Organisation smarter medicine setzt sich seit dem Jahr 2014 gegen eine Über- beziehungsweise Fehlbehandlung in der Schweizer Medizin ein. Um ihre Ziele zu erreichen, fördert smarter medicine die Diskussion und die Forschung zu unnötigen Behandlungen. Sie stellt Informationsmaterial zur Verfügung und gibt in sogenannten «Top-5-Listen» regelmässig Empfehlungen an das medizinische Fachpersonal sowie an Patientinnen und Patienten ab. Weitere Informationen unter www.smartermedicine.ch.
sekretariat[at]paediatrieschweiz.ch
lars.clarfeld[at]sgaim.ch
1 Boutis K, Komar L, Jaramillo D, et al. Sensitivity of a clinical examination to predict need for radiography in children with ankle injuries: a prospective study. The Lancet. 2001;358(9299):2118-2121. doi:10.1016/S0140-6736(01)07218-X
2 Boutis K, Grootendorst P, Willan A, et al. Effect of the Low Risk Ankle Rule on the frequency of radiography in children with ankle injuries. CMAJ. 2013;185(15):E731-E738. doi:10.1503/cmaj.122050
3 Boutis K, von Keyserlingk C, Willan A, et al. Cost Consequence Analysis of Implementing the Low Risk Ankle Rule in Emergency Departments. Ann Emerg Med. 2015;66(5):455-463.e4. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.05.027
4 Ramasubbu B, McNamara R, Okafor I, et al. Evaluation of Safety and Cost-Effectiveness of the Low Risk Ankle Rule in One of Europe’s Busiest Pediatric Emergency Departments. Pediatr Emerg Care. 2015;31(10):685-687. doi:10.1097/PEC.0000000000000474
5 Tormey P, Callender O, Fitzpatrick P, et al. Introduction of the low risk ankle rule to a paediatric emergency department. Injury. 2020;51(3):633-635. doi:10.1016/j.injury.2020.01.040
6 Shapiro ED. Clinical practice. Lyme disease. N Engl J Med. 2014;370(18):1724-1731. doi:10.1056/NEJMcp1314325
7 Weinstein A. Editorial commentary: laboratory testing for Lyme disease: time for a change? Clin Infect Dis. 2008;47(2):196-197. doi:10.1086/589316
8 Seltzer EG, Shapiro ED. Misdiagnosis of Lyme disease: when not to order serologic tests. Pediatr Infect Dis J. 1996;15(9):762-763. doi:10.1097/00006454-199609000-00003
9 Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure. Pediatrics. 2011;127(2):389-394. doi:10.1542/peds.2010-3318
10 Patterson JL, Carapetian SA, Hageman JR, et al. Febrile seizures. Pediatr Ann. 2013;42(12):249-254. doi:10.3928/00904481-20131122-09
11 Patel N, Ram D, Swiderska N, et al. Febrile seizures. BMJ. 2015;351:h4240. doi:10.1136/bmj.h4240
12 Kuturec M, Emoto SE, Sofijanov N, et al. Febrile seizures: is the EEG a useful predictor of recurrences? Clin Pediatr (Phila). 1997;36(1):31-36. doi:10.1177/000992289703600105
13 Kimia A, Ben-Joseph EP, Rudloe T, et al. Yield of lumbar puncture among children who present with their first complex febrile seizure. Pediatrics. 2010;126(1):62-69. doi:10.1542/peds.2009-2741
14 Elsammak M, Hanna H, Ghazal A, et al. Diagnostic value of serum procalcitonin and C-reactive protein in Egyptian children with streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(2):174-176. doi:10.1097/01.inf.0000199273.37314.b2
15 Hofmann Y, Berger H, Wingeier B, et al. Zeit für einen Paradigmenwechsel: Behandlung der Streptokokken-Angina. Published online July 26, 2019.
16 Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med. 2011;364(7):648-655. doi:10.1056/NEJMcp1009126
17 Pharyngitis Guideline (Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie). https://ssi.guidelines.ch/api/filestore/Ip-OjX3GsqjeaZh1llumS8jtWWxPvZFyKinVFg/data/pharyngitis-digest-20180228-d.pdf (published 28.02.2018)
18 Tonsillopharyngitis informationboard for physicians. Institute of primary health care, University Bern. https://www.biham.unibe.ch/unibe/portal/fak_medizin/dept_lehremed/inst_biham/content/e44056/e1154780/e1154802/files1232671/Tonsillopharyngitis-Informationboardforphysicians_en_1.7.2022_eng.pdf (published 01.07.2022)
19 Burstein B, Plint AC, Papenburg J. Use of Radiography in Patients Diagnosed as Having Acute Bronchiolitis in US Emergency Departments, 2007-2015. JAMA. 2018;320(15):1598-1600. doi:10.1001/jama.2018.9245
20 Friedman JN, Davis T, Somaskanthan A, et al. Avoid doing chest x rays in infants with typical bronchiolitis. BMJ. 2021;375:e064132. doi:10.1136/bmj-2021-064132
21 Schuh S, Lalani A, Allen U, et al. Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis. J Pediatr. 2007;150(4):429-433. doi:10.1016/j.jpeds.2007.01.005
22 Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children. Lancet. 1998;351(9100):404-408. doi:10.1016/S0140-6736(97)07013-X
23 Zipursky A, Kuppermann N, Finkelstein Y, et al. International Practice Patterns of Antibiotic Therapy and Laboratory Testing in Bronchiolitis. Pediatrics. 2020;146(2):e20193684.