Wie die «Kostenbremse» die Gesundheitsversorgung ausbremst

Wie die «Kostenbremse» die Gesundheitsversorgung ausbremst

Aktuell
Ausgabe
2024/1920
DOI:
https://doi.org/10.4414/saez.2024.1407383417
Schweiz Ärzteztg. 2024;105(19–20):

Affiliations
a Dr. phil., persönliche wissenschaftliche Mitarbeiterin der Präsidentin
b Dr. med., Präsidentin der FMH

Publiziert am 08.05.2024

Versorgungsbremse
Eine Annahme der «Kostenbremse» am 9. Juni 2024 würde in der Patientenversorgung massive Probleme verursachen: Hätten wir diese Initiative im Jahr 2000 umgesetzt, würden heute 37% weniger Leistungen von der Krankenkasse übernommen – und das Gesundheitswesen in Bürokratie ersticken.
Als die CVP am 10. März 2020 die Unterschriften für ihre Kostenbremse-Initiative einreichte, erlebte die Welt gerade den Auftakt einer Pandemie. In der Schweiz war fünf Tage zuvor die erste Person an COVID verstorben und niemand wusste, was die Bevölkerung und das Gesundheitswesen erwarten würde. Nur sechs Tage nach Einreichung der Initiative rief der Bundesrat die «ausserordentliche Lage» aus. Das öffentliche Leben kam zum Erliegen, die Schulen blieben leer. Ausgerechnet als wegen einer Virus-Erkrankung Läden, Restaurants, Dienstleistungsbetriebe und Freizeitangebote schliessen mussten, forderte die CVP-Initiative eine Kopplung der Gesundheitskosten an die Wirtschaftsentwicklung. Der zentrale Denkfehler der Kostenbremse-Initiative hätte kaum deutlicher illustriert werden können. Und trotzdem fand er keine Aufmerksamkeit: Wen interessiert der Text einer CVP-Initiative, wenn gerade Italien abgeriegelt wird, Infektionszahlen rasant steigen und die EU Milliardenausgaben für den Kampf gegen das Coronavirus ankündigt?

Mit der Kostenbremse hinge nicht mehr vom medizinischen Bedarf ab, was die Krankenkasse zahlt – sondern von der Konjunktur.

Zwischenzeitlich ist viel passiert: Die CVP heisst nun Mitte-Partei, das Corona-Virus ist endemisch geworden und in der öffentlichen Diskussion dominiert wieder die Sorge über die Gesundheitskosten während die Sorgen über unzureichende Versorgungskapazitäten in den Hintergrund getreten sind. Ängste um knappe Intensivbetten sind vergessen, auch der Applaus von den Balkonen scheint lange her. Heute prangern Exponenten der Initiative stattdessen die «geldgierigen» Akteure an, die sich im Gesundheitswesen angeblich selbst bedienen. Nach ihrer Auffassung herrscht im Gesundheitswesen noch nicht genug Kostendruck: Es brauche den Druck einer Volksinitiative, weil im Gesundheitswesen schliesslich niemand sparen wolle.

Was fordert die Kostenbremse?

Mit der Kostenbremse-Initiative legt die Mitte-Partei leider keinen Lösungsvorschlag vor, sondern präsentiert ausschliesslich ein Ziel. Die Verfassung soll zukünftig einen Kostendeckel für die Grundversicherung enthalten: Mit einem neuen Verfassungsartikel 117 Abs. 3 und 4 soll «die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung» so geregelt werden, dass sich «die Kosten entsprechend der schweizerischen Gesamtwirtschaft und den durchschnittlichen Löhnen entwickeln» [1]. Was das konkret heisst, verdeutlicht die Mitte-Partei in der Übergangsbestimmung der Initiative: Die Kosten der Grundversicherten sollen maximal 20% stärker steigen dürfen als die Nominallöhne. Wie dieses Ziel erreicht werden soll, lässt der Text offen. Er verweist einfach darauf, dass andernfalls «Massnahmen» zu ergreifen seien. Welche «Massnahmen» das wären und welche Menschen und welche Leistungen diese treffen würden, bleibt unbekannt.

Mit der Kostenbremse könnte die Grundversicherung nicht mehr allen Patienten die notwendigen Leistungen finanzieren.

Wenig Lohn – schlechte Versicherung

Bei einer Annahme der Kostenbremse-Initiative hinge also nicht mehr ausschliesslich vom medizinischen Bedarf ab, was ein Patient von seiner Krankenkasse erhält – es hinge auch von der Wirtschaftsentwicklung ab, was ihm die Grundversicherung noch finanziert. In Jahren mit schlechterer Konjunktur dürfte die Gesundheitsversorgung dann weniger kosten als in Jahren mit gutem Wirtschaftswachstum. Gerade in wirtschaftlich schwierigeren Jahren, in denen Menschen mehr krank werden und weniger Lohn in der Tasche haben, würde der Schutz durch die Grundversicherung also ausgehöhlt. Wie unsinnig diese Forderung ist, führte die Corona-Krise vor Augen: Wegen der Pandemie war im Jahr 2021 das Lohnwachstum das einzige Mal während Jahrzehnten negativ. Mit der «Kostenbremse» hätten darum auch die Gesundheitskosten reduziert werden müssen – genau als die Versorgungsleistungen am dringendsten benötigt wurden! So wären auch in der Schweiz lange Wartezeiten entstanden, wie sie in anderen Ländern auftraten.

Mit der Kostenbremse müssten dringend benötigte Leistungen privat bezahlt werden – oder würden nicht mehr erbracht.

Mit einer Kostenbremse im Jahr 2000 …

Eine Annahme der Mitte-Initiative hätte aber nicht nur im Fall einer Pandemie, sondern auch im normalen Versorgungsalltag schädliche Folgen. Dies sieht man, wenn man betrachtet, wie unsere Gesundheitsversorgung heute aussähe, hätten wir die «Kostenbremse» im Jahr 2000 eingeführt: Was wäre passiert, wenn die Kosten der Grundversicherung seither nur um ein Fünftel, also 20%, stärker hätten steigen dürfen als die Nominallöhne?
Um dies zu verdeutlichen zeigt Tabelle 1 in der ersten Spalte die prozentuale Entwicklung der Nominallöhne seit dem Jahr 2000 gemäss Bundesamt für Statistik [2]. Die zweite Spalte addiert zu dieser Lohnentwicklung ein Fünftel hinzu. So zeigt sie, um wie viel Prozent die Kosten der Grundversicherung gemäss Initiative höchstens hätten steigen dürfen. Die dritte Spalte zeigt, wie viel Franken die Grundversicherung mit diesem höchsten «erlaubten» Kostenwachstum für ihre Versicherten höchstens hätte ausgeben dürfen. Sie berechnet also für jedes Jahr das zulässige Maximum, wenn die Grundversicherungskosten nur um ein Fünftel mehr hätten steigen dürfen als die Nominallöhne (ausgehend von 2011 Franken im Jahr 1999). Die letzte Spalte zeigt dann, welche Kosten in der Grundversicherung aber tatsächlich anfielen [3].

… würden heute 37% nicht finanziert

Die Berechnung zeigt, dass mit einer Einführung der «Kostenbremse» im Jahr 2000 die erlaubten und die realen Kosten über die Zeit immer stärker auseinandergeklafft wären. Diese Entwicklung veranschaulicht Abbildung 1 auch grafisch. Im Jahr 2022 hätte die Grundversicherung für ihre Versicherten im Durchschnitt lediglich 2685 Franken ausgeben dürfen, statt der 4294 Franken, die sie tatsächlich übernahm. Hätten wir die «Kostenbremse» im Jahr 2000 eingeführt, hätten wir also eine veritable Versorgungsbremse erhalten: Die Versicherten würden heute 37% der von der Grundversicherung übernommenen Leistungen nicht finanziert bekommen. In diesem Fall wären sicher nicht nur verzichtbare Leistungen entfallen. Ein solches Finanzierungsloch hätte man auch nicht durch Effizienzgewinne ausgleichen können. Vielmehr müssten dringend benötigte Leistungen wohl privat bezahlt werden – oder würden nicht mehr erbracht. Einem solchen Gesundheitswesen wären wohl auch schon länger die letzten Fachkräfte weggelaufen und spätestens die Pandemie hätte den Zusammenbruch gebracht.
Abbildung 1: Kosten der Versicherten, die von den Krankenkassen übernommen (grau) und nicht übernommen (rot) worden wären, hätten wir die Kostenbremse im Jahr 2000 eingeführt (Ausgangswert von 1999).

Mit der Kostenbremse würde die Arbeit im Gesundheitswesen immer unattraktiver – und der Fachkräftemangel verschärft.

Jahr für Jahr neue Massnahmen

Die grosse Kluft zwischen der theoretischen Vorgabe der Kostenbremse-Initiative und der realen Entwicklung der Gesundheitsversorgung verdeutlicht auch: Obwohl die Wirtschaftsentwicklung in den letzten Jahrzehnten recht positiv war, wären die Vorgaben der Initiative in kaum einem Jahr eingehalten worden. In den letzten 20 Jahren hätten Jahr für Jahr erneut Massnahmen angestossen werden müssen. Unzählige Arbeitsgruppen und Gremien wären geschaffen und Kontrollbürokratie etabliert worden. Die überbordende Regulierung im Gesundheitswesen wäre noch schneller gewachsen und würde heute noch mehr knappes Fachpersonal binden und noch höhere Administrativkosten provozieren. Der Effekt keiner einzigen Massnahme hätte evaluiert werden können, weil sich Unmengen von Massnahmen überlagert hätten. Langfristige, gut konzipierte und nachhaltige Weichenstellungen wären mit Massnahmen im Jahresrhythmus unmöglich. Bereits ohne die Initiative hat sich der Umfang des Krankenversicherungsgesetzes und seiner Verordnungen in den letzten 20 Jahren durch über 200 Änderungen verdoppelt [4] – die Kostenbremse-Initiative hätte diesen bürokratischen Irrsinn noch massiv verstärkt.

Die Kostenbremse würde mit jährlich neuen Massnahmen die überbordende Regulierung noch schneller wachsen lassen.

Weg in die Unterversorgung

Weil mit der Mitte-Kostenbremse die Krankenkassen immer weniger Kosten übernähmen, müssten die Haushalte immer grössere Teile der Gesundheitsausgaben privat tragen. Dies träfe insbesondere Familien und Menschen, die auf eine gute Grundversicherung angewiesen sind. Weil nicht alle Menschen die Kosten für ihre medizinische Versorgung selbst tragen könnten, entstünden schnell Unterversorgung und Zweiklassen-Medizin: Nur wer selbst bezahlen kann oder sich zusätzlich privat versichert, könnte sich noch auf eine rechtzeitige und gute Behandlung verlassen. Die Grundversicherung als soziale Errungenschaft und Absicherung der gesamten Bevölkerung wäre Geschichte.

Katastrophe für die Grundversorgung

Da die Kostenbremse-Initiative ausschliesslich die Leistungen der Grundversicherung betrifft, würde insbesondere die Grundversorgung hart getroffen. Obwohl das Stimmvolk vor fast genau zehn Jahren mit 88% eine Stärkung der medizinischen Grundversorgung verlangt hat, leidet diese heute unter grösserem Fachkräftemangel denn je. 25% der Grundversorger wollen in den nächsten ein bis drei Jahren aufhören, jede dritte Praxis nimmt keine neuen Patientinnen und Patienten mehr auf [5]. Mit der «Kostenbremse» würde es für Hausärzte und -ärztinnen noch schwieriger, Nachfolger zu finden, als es bereits heute schon ist. Denn gerade die Grundversorgung finanziert sich fast ausschliesslich aus der Grundversicherung, die mit der Initiative massiv beschnitten würde.
Mit der Kostenbremse würde der Beruf des Hausarztes und der Hausärztin deutlich unattraktiver – angehende Ärzte und Ärztinnen würden sich wohl häufiger in Fächer und Tätigkeitsfelder orientieren, in denen sie nicht einer unterfinanzierten Grundversicherung ausgeliefert sind. Gerade die kostengünstige Grundversorgung, die heute über 90% aller gesundheitlichen Probleme abschliessend behandeln kann, würde mit der Kostenbremse kaputt gespart – und dies käme uns alle zum Schluss deutlich teurer.

Alles nicht so gemeint?

Angesichts dieser Zahlen erstaunt es nicht, dass Vertreter der Mitte nun bereits beginnen, ihre eigene Initiative zu relativieren: Es sei ja nur die Übergangsbestimmung, die diese Höhe der maximal zulässigen Kostensteigerung vorgebe. Ist also alles gar nicht so gemeint? Klar ist: Die Initiative fordert eine Anbindung der Gesundheitskosten an die Wirtschaftsentwicklung und konkretisiert in der Übergangsbestimmung, wie diese Kopplung funktionieren soll. Darum warnte der Bundesrat explizit vor dieser «starren Ausgabenregel», die «eine Rationierung der Leistungen zur Folge» haben könne [6] – und machte einen Gegenvorschlag mit flexibleren Kostenzielen. Wenn die Mitte-Partei nun meint, es gebe einen solchen Mechanismus gar nicht, muss sie sich fragen lassen, was ihre Initiative dann eigentlich vom Gegenvorschlag des Bundesrats unterscheidet? Ginge es der Mitte um flexible Kostenziele, hätte sie ihre Initiative zugunsten des Gegenvorschlags zurückgezogen. Die Mitte betont auf ihrer Webseite explizit, es brauche «verbindliche Kostenziele», die Massnahmen erzwingen, wenn die Gesundheitskosten 20% stärker steigen als die Löhne [7]. Die Initiative ist also doch so gemeint.

Die Kostenbremse träfe vor allem die Grundversorgung, die sich fast ausschliesslich aus der Grundversicherung finanziert.

Fazit: Kein Nutzen – viel Schaden

Mit der Kostenbremse-Initiative versucht die Mitte-Partei, aus steigenden Krankenkassenprämien politischen Profit zu ziehen ohne einen echten Lösungsvorschlag zur Diskussion stellen zu müssen. Der Initiative fehlt aber nicht nur eine Lösung – sie würde sogar erhebliche Schäden verursachen. Mit der geplanten Kopplung der Patientenversorgung an die Konjunktur könnte die Grundversicherung nicht mehr allen Patienten und Patientinnen die notwendigen Leistungen finanzieren. Die Selbstzahlungen würden deutlich steigen und die Haushalte erst recht belasten. Die Prämienzahlenden wären neu mit Unterversorgung und Zweiklassenmedizin konfrontiert – und viele Gesundheitsfachpersonen würden in einem solchen Gesundheitswesen nicht mehr arbeiten wollen.

Mit der Kostenbremse würden die Selbstzahlungen deutlich steigen und die Haushalte erst recht belasten.

Damit sich das Stimmvolk dieser schädlichen Auswirkungen am 9. Juni 2024 bewusst sein wird, engagiert sich die FMH in einer grossen Allianz gegen die Kostenbremse. Wie Sie uns unterstützen können, erfahren Sie auf der Webseite www.nein-zur-kostenbremse.ch.
nora.wille[at]fmh.ch
1 Siehe Initiativtext auf der Webseite der Bundeskanzlei, URL: https://www.bk.admin.ch/ch/d/pore/vi/vis489t.html
2 Siehe Entwicklung der Nominallöhne und der Reallöhne gemäss Bundesamt für Statistik, Schweizersicher Lohnindex, publiziert am 24.4.2023, URL: https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/arbeit-erwerb/loehne-erwerbseinkommen-arbeitskosten.assetdetail.24745543.html
3 Siehe Bruttoleistungen in Franken je versicherte Person gemäss Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2022, Bundesamt für Gesundheit (Datenstand 17.8.2023)
4 Marty F. Hört auf, das Gesundheitswesen zu steuern. Schweiz Ärzteztg. 2023;103(05):16-19 https://www.swisshealthweb.ch/de/article/doi/saez.2023.21439/
5 Daten des International Health Policy (IHP) Survey 2022 der amerikanischen Stiftung Commonwealth Fund (CWF) im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), publiziert in Pahud, O. & Dorn, M. (2023). Ärztinnen und Ärzte in der Grundversorgung – Situation in der Schweiz und im internationalen Vergleich.
(Obsan Bericht 01/2023). Neuchâtel: Schweizerisches Gesundheitsobservatorium.
6 Medienmitteilung des Bundesrats vom 10.11.2021. Bundesrat lehnt Kostenbremse-Initiative ab und verabschiedet Gegenvorschlag. URL: https://www.admin.ch/gov/de/start/dokumentation/medienmitteilungen.msg-id-85812.html
7 Siehe Webseite Mitte-Partei. «Steigen die Gesundheitskosten jährlich 20% stärker als die Löhne, so muss der Bundesrat in Zusammenarbeit mit den Kantonen und den verantwortlichen Gesundheitsakteuren Massnahmen zur Kostensenkung ergreifen.»; URL: https://die-mitte.ch/praemienexplosion-stoppen-kosten-bremsen/ (9.4.2024)