Hol den Embolus

Wissen
Ausgabe
2024/23
DOI:
https://doi.org/10.4414/saez.2024.1414557776
Schweiz Ärzteztg. 2024;105(23):62-63

Publiziert am 05.06.2024

Angiologie
Ein neues Katheter-Verfahren könnte die Antikoagulation als Standardtherapie der Lungenembolie ergänzen. Während international noch Vergleichsstudien laufen, wird das FlowTriever-System in Schweizer Spitälern bereits eingesetzt.
Es passiert selten, dass eine Firma ihre Studie zur Zulassung eines neuen medizinischen Verfahrens wegen zu guter Resultate stoppt. Im Falle des FlowTriever-Verfahrens zur Entfernung von Lungenarterienembolie ist aber genau das geschehen [1]. Denn im Vergleich zu den anderen Therapiemöglichkeiten wie alleiniger Antikoagulation oder systemischer Thrombolyse schnitt die Embolusentfernung mit dem FlowTriever viel besser ab. Die Todesrate der mit dem Katheter-Absaugverfahren behandelten Patientinnen und Patienten betrug nur 1,9% – im Vergleich zu 29,5% bei den herkömmlich Therapiearten [2].
Angiologie Intervention
Mit dem Katheter absaugen statt medikamentös auflösen: Das FlowTriever-System macht dies möglich.
So erstaunt es nicht, dass das FlowTriever-Verfahren schnell weltweit Beachtung fand und in vielen Ländern eingesetzt wurde. Schliesslich sind Lungenembolien heute die dritthäufigste Todesursache bei den Herz-Kreislauf-Erkrankungen und noch immer schwierig zu behandeln [3–6]. Die im Notfall sofort eingesetzte Antikoagulation sowie die leitliniengerechte Lysetherapie können im Körper der so behandelten Patientinnen und Patienten zu schweren Blutungen führen.

Schneller, besser, schonender

Beim neuen Verfahren wird ein Draht über die Vena femoralis communis ultraschallgeführt über die Leiste vom rechten Herz bis in die Lungenarterien eingebracht. Darauf folgt ein grosslumiger Katheter, der bis vor den Embolus vorgeschoben wird, und der mit einer Spritze verbunden ist, mit welcher der Embolus direkt herausgesaugt werden kann. Wenn das nicht gelingt, weil der Embolus zu gross ist, wird ein Katheter durch den Embolus hindurchgeschoben, der sich an drei Stellen in der Arterie tellerförmig entfaltet und beim Herausziehen den Embolus so garantiert mitherausfischt [7].
Die minimalinvasive Therapie dauert zwischen 60 und 90 Minuten und verbessert das Outcome der Patienten schon wenige Momente nach der Operation. «Wir sehen bereits im Katheterlabor eine Verbesserung der Hämodynamik», erklärt Dr. med. Thorsten Grumann, der als Leitender Arzt der Angiologie im Luzerner Kantonsspital zu den Ersten in der Schweiz gehörte, die den FlowTriever einsetzten. Die Herzfrequenz falle meist merklich ab, der Blutdruck steige an, während der Lungendruck gesenkt werde. «Insgesamt wird so die Überlebenswahrscheinlichkeit deutlich gesteigert.»
Dieser Umstand lässt sich auch an der kurzen postoperativen Erholungszeit der Patientinnen und Patienten festmachen. So müssen rund 40% der so Behandelten nach dem Eingriff nicht einmal auf der Intensivstation überwacht werden. Die restlichen Operierten halten sich im Durchschnitt eineinhalb Tage auf der ICU-Überwachungsstation auf [8]. Deshalb werden das FlowTriever-Verfahren und andere ähnliche kathetertechnische Therapien, wie etwa die lokale EKOS-Sonic Lyse und der Indigo Lightning Aspirationskatheter heute auch von der Schweizerischen Gesellschaft für Angiologie (SGA) unterstützt. «Inzwischen belegen auch randomisierte Studien mit klinischen Endpunkten, dass diese kathetertechnische Therapie besser als der Standard of Care mit der bisherigen alleinigen Antikoagulation ist», schreibt die Fachgesellschaft.

Nicht für jeden und jede

Die SGA befürwortet den Einsatz allerdings nur in Spitälern mit entsprechender Ausrüstung, wo geschulte interdisziplinäre Teams vorhanden seien: «In kleineren Spitälern kann die Entscheidung für ein solches Verfahren zu komplex sein, da die Umsetzung von verschiedenen Faktoren abhängt», so die Fachgesellschaft. Für den Eingriff bedürfe es eines aktiven Pulmonary-Embolism-Response-Teams, das bei unerwarteten Komplikationen eingreifen könne. Diese Sichtweise unterstützt auch Thorsten Grumann, der das Verfahren am Luzerner Kantonsspital im Rahmen der anlaufenden PEERLESS-II-Studie wissenschaftlich untersuchen wird.
«Der Patient mit einer Lungenembolie verzeiht nur wenige Fehler», erklärt Grumann. Obwohl die einzelnen Schritte des Eingriffs simpel erscheinen, brauche es für den Eingriff viel Erfahrung. Denn die Bedienung des FlowTrievers und seines kleinen Bruders, dem FlowSaver, der das abgesaugte Blut während dem Eingriff von Thromben reinigt, seien nur einfach, solange es keine Komplikationen gebe. «Erschwert ist der Einsatz etwa bei ausgeprägten Beckenvenenthrombosen oder Vena-cava-inferior-Atresien», sagt Angiologe Grumann. Auch bei peripheren, eher kleinen Thromben, wird es nicht angewendet.

Neue Studien nötig

Damit das Verfahren sinnvoll eingesetzt wird und erfolgreich ist, muss man die Patientinnen und Patienten auch sehr genau vorselektionieren. So kam das Verfahren im Pionierzentrum in Luzern, das jährlich zwischen 250 und 300 Lungenemboliepatienten und -patientinnen behandelt, in 2023 bei etwa 10% zum Einsatz – bei den Intermediate- und High-Risk-Patienten [9]. «Also dann, wenn Zeichen einer Rechtsherzbelastung vorlagen. Das Vorhandensein einer Drucküberlastung des rechten Ventrikels (RV) mit nachfolgender RV-Dysfunktion ist dabei von entscheidender prognostischer Bedeutung», erklärt Thorsten Grumann. Der Mediziner hält fest, dass nach den aktuell gültigen ESC-Guidelines noch immer die alleinige Antikoagulation die Therapie der Wahl ist [10], wenngleich neue Konsenspapiere Katheterverfahren verstärkt in den Mittelpunkt stellen. Es bedürfe seines Erachtens zusätzliche Kriterien, welche den Einsatz des interventionellen Verfahrens regeln.
«Ich denke, dass das FlowTriever-Verfahren den Status quo der Behandlung der Lungenarterienembolien verändern und sich etablieren wird», resümiert Angiologe Thorsten Grumann. Dass dies nötig ist, zeigt neben dem verbesserten Patientenoutcome der Blick auf die harte Evidenz für die heutigen Standardverfahren. So basiert der Ansatz für die Lysetherapie bei High-Risk-Lungenarterienembolie-Patienten auf einer einzigen RCT-Studie aus den 90er-Jahren – die Studiengrösse war damals n = 8 [11].

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