Top-5-Liste Orthopädische Chirurgie und Traumatologie

Organisationen
Ausgabe
2024/2728
DOI:
https://doi.org/10.4414/saez.2024.1418727487
Schweiz Ärzteztg. 2024;105(27–28):32-33

Publiziert am 17.07.2024

Empfehlungen
Die gemeinnützige Organisation smarter medicine sowie die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie (swiss orthopaedics) publizieren eine Top-5-Liste. Darin sind Behandlungen aufgeführt, auf die verzichtet werden kann. Getreu dem Motto von smarter medicine: «Weniger ist manchmal mehr».
Die nationale Muttergesellschaft für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie swiss orthopaedics hatte 2022 ihren Expertengruppen aufgetragen, mögliche Vorschläge für eine Top-5-Liste für Choosing Wisely zu erstellen, die sich nicht bereits mit bestehenden Empfehlungen anderer Fachgesellschaften überschneiden. Im Rahmen der jährlichen Retraite von swiss orthopaedics wurden die Vorschläge priorisiert und auf fünf Empfehlungen reduziert. Die definitive Ausarbeitung erfolgte wiederum durch die Expertengruppen und wurde schliesslich von swiss orthopaedics an der Retraite 2023 gutgeheissen.
Die Top-5-Listen zeigen, auf welche Behandlungen ohne Bedenken verzichtet werden kann.
© Devidgrutz / Dreamstime
Die fünf Empfehlungen auf einen Blick:

1. Kein arthroskopisches Débridement als Erstbehandlung bei Kniearthrosen [1–4].

Die Kniearthrose ist eine degenerative Gelenkserkrankung, die mit zunehmenden Schmerzen, Beweglichkeitseinschränkung und verminderter Belastbarkeit einhergeht. Schwellungszustände und Gelenkdeformationen treten mit dem Fortschreiten der Erkrankung gehäuft auf. Am Kniegelenk finden sich zudem oft Meniskusschäden, die an der Arthroseentstehung mitbeteiligt sein können oder als Folge der zunehmenden Gelenksdegeneration entstehen und die Symptome mitbeeinflussen können.
Die konservative Therapie mit Medikamenten (NSAR, evtl. Steroide und als Alternative Chondroitinsulfat/Glucosamin) oder mit physiotherapeutischen Massnahmen (aktiv oder passiv) ist für die Behandlung die erste Wahl. Damit lässt sich eine adäquate Symptomlinderung in den meisten Fällen erreichen. Falls das Leitsymptom aufgrund einer Gelenksblockade besteht, die auf einen Meniskuslappen oder einen freien Gelenkkörper zurückzuführen ist, kann die Arthroskopie hilfreich sein.
Evidenzlevel: Randomisierte, kontrollierte Studie (Level I)

2. Kein MRI/CT als primäre Bildgebung bei Hüftproblemen ohne konventionelles Röntgenbild [5, 6].

Degenerative Erkrankungen der Hüfte sind häufig. Grundsätzlich kommt bei Früharthrosen eine chirurgische Korrektur der Gelenkmorphologie und bei ausgeprägten Arthrosen (neben der konservativen Therapie) ein Gelenksersatz mittels Prothese infrage.
Wenn auf den konventionellen Röntgenbildern (Beckenübersicht) bereits eine fortgeschrittene Degeneration mit relevanter Gelenkspaltverschmälerung (d. h. Tönnis Grad 2 und 3) sichtbar ist, erübrigt sich in den allermeisten Fällen eine weiterführende Diagnostik mittels MRI/CT zur Detektion der Arthrose.
Bei speziellen Fragestellungen (z. B. assoziierte Sehnenläsionen, morphologische Deformitäten, junge Patienten) kann der Facharzt eine zusätzliche (Arthro-)MRI/CT-Diagnostik indizieren.
Evidenzlevel: konsensbasierte Leitlinie

3. Keine empirische Antibiotikatherapie bei Verdacht auf chronische orthopädische Infektionen [7].

Orthopädische Infektionen ohne Sepsis sind selten unmittelbar lebensgefährlich. Es bleibt daher in der Regel genügend Zeit, eine adäquate Diagnostik mit Keimnachweis durchzuführen. Ein erfolgreicher Keimnachweis ist auch im Hinblick auf einen gezielten Einsatz und die oft sehr lange Dauer der Antibiotikatherapie besonders wichtig. Daher soll vor Beginn einer Antibiotikatherapie eine adäquate Infektionsdiagnose mit dem Ziel eines Keimnachweises durchgeführt werden.
Auch im Falle einer eher seltenen Sepsis oder von sonst lebensbedrohenden Zuständen sind vor Beginn der Antibiotikatherapie immer mindestens Blutkulturen und, wenn immer möglich, eine Punktion der klinisch betroffenen Gelenke durchzuführen.
Evidenzlevel: konsensbasierte Leitlinie

4. Keine isolierte subakromiale Dekompression ohne mindestens sechsmonatige erfolglose konservative Therapie [8–11].

Die subakromiale Dekompression ist eine operative, arthroskopische oder offen chirurgische Therapie zur Behandlung des Impingement-Syndroms der Schulter und beinhaltet die Bursektomie der Bursa subakromialis, alleine oder in Kombination mit einer Akromioplastik.
Beim Impingement-Syndrom der Schulter handelt es sich um eine entzündliche Veränderung der Bursa subakromialis mit oder ohne Tendinopathie der Rotatorenmanschette, was zu bewegungsabhängigen Schmerzen bei der Elevation des Armes über die Horizontale führen kann.
Während eine Metaanalyse leicht bessere funktionelle Resultate nach der operativen Therapie beschreibt, zeigt sich in anderen RCT und in Metaanalysen eine gleich gute Besserung der Beschwerden sowohl nach Durchführung der isolierten subakromialen Dekompression wie auch nach konservativ-funktioneller Therapie mit Zuwarten, peroraler NSAR-Gabe, subakromialer Kortikosteroidinfiltration oder verschiedenen Physiotherapieansätzen.
Evidenzlevel: Randomisierte, kontrollierte Studie (Level I)

5. Keine Biopsie bei Tumor im Bewegungsapparat ohne hinreichende Bildgebung und ohne interdisziplinäre Abstimmung sowie ohne Ausführung durch einen erfahrenen Spezialisten [12–17].

Bei jedem Tumor im Bewegungsapparat, bei dem der Verdacht besteht, dass es sich um ein Knochen- oder Weichteilsarkom handelt, sollte zunächst eine vollständige und spezifische radiologische Untersuchung durchgeführt werden. Die Beurteilung sollte anschliessend zunächst anhand eines interdisziplinären Sarkom-Tumorboards erfolgen, aufgrund dessen ein Therapieplan festgelegt wird. Die Behandlung eines derartigen Tumors sollte immer mit einer Biopsie beginnen, obwohl das Eingehen des Risikos einer Kontamination umstritten ist. Die Biopsie muss zwingend mit dem Chirurgen geplant werden, der den Patienten schliesslich operieren wird.
Die Biopsie liefert erwiesenermassen eine zuverlässige histopathologische Diagnose, erhöht die Rate der R0-Resektionen, verringert die Rate der erneuten Eingriffe und senkt die mit Komplikationen verbundenen Kosten. Perkutane Knochen- und Weichteilbiopsien sind zuverlässig und sollten die erste Wahl sein.
Wenn die Diagnose nicht gestellt werden kann, kann eine erneute Biopsie in den meisten Fällen ein eindeutiges Resultat liefern.
Evidenzlevel: C (Retrospektive Studien)

Über die Gesellschaft

swiss orthopaedics ist die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie. Sie umfasst über 1000 Mitglieder. Die Qualitätssicherung und -förderung ist einer der Hauptschwerpunkte der Gesellschaft. Weitere Informationen unter www.swissorthopaedics.ch

Zu smarter medicine

Die gemeinnützige Organisation smarter medicine setzt sich seit dem Jahr 2014 gegen eine Über- beziehungsweise Fehlbehandlung in der Schweizer Medizin ein. Um ihre Ziele zu erreichen, fördert smarter medicine die Diskussion und die Forschung zu unnötigen Behandlungen. Sie stellt Informationsmaterial zur Verfügung und gibt in sogenannten «Top-5-Listen» regelmässig Empfehlungen an das medizinische Fachpersonal sowie an Patientinnen und Patienten ab. Weitere Informationen unter www.smartermedicine.ch
moritz.tannast[at]unifr.ch
lars.clarfeld[at]sgaim.ch
1 Kirkley A, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2008; 359:1097-107.
2 Moseley JB, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347:81–88.
3 O’Conner D, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 3.
4 Kaelin R, et al. Behandlung degenerativer Meniskusläsionen. Swiss Med. Forum. 2018;18(07):147–153.
5 Mascarenhas VV, et al. The Lisbon Agreement on Femoroacetabular Impingement Imaging-part 1: overview. Eur Radiol. 2020 Oct;30(10):5281–5297. Doi: 10.1007/s00330-020-06822-9.
6 Reiman MP, et al. Consensus recommendations on the classification, definition and diagnostic criteria of hip-related pain in young and middle-aged active adults from the International Hip-related Pain Research Network, Zurich 2018. Br J Sports Med. 2020 Jun;54(11):631–641. Doi: 10.1136/bjsports-2019-101453.
7 Infektionen des Bewegungsapparates: Grundlagen, Prophylaxe, Diagnostik und Therapie. Herausgegeben durch die Expertengruppe «Infektionen des Bewegungsapparates» der swiss orthopaedics und der Swiss Society for Infectious Diseases. Überarbeiteter Nachdruck der 2. Auflage im Eigenverlag swiss orthopaedics, Grandvaux 2016.
8 Lavoie-Gagne O, et al. Physical Therapy Combined With Subacromial Cortisone Injection Is a First-Line Treatment Whereas Acromioplasty With Physical Therapy Is Best if Nonoperative Interventions Fail for the Management of Subacromial Impingement: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Arthroscopy 2022 Aug;38(8).
9 Beard DJ, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018 Jan 27; 391(10118)
10 Nazari G, et al. The effectiveness of surgical vs conservative interventions on pain and function in patients with shoulder impingement syndrome. A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2019; 14(5).
11 Blom AW, et al. Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence. BMJ 2021; 374.
12 Blay JY, et al. Improved survival using specialized multidisciplinary board in sarcoma patients, Ann Oncol. 2017 Nov 1;28(11):2852-2859.
13 Blay JY, et al. Surgery in reference centers improves survival of sarcoma patients: a nationwide study. Ann Oncol. 2019 Jul 1;30(7):1143-1153
14 Crenn V, et al. Percutaneous Core Needle Biopsy Can Efficiently and Safely Diagnose Most Primary Bone Tumors. Diagnostics (Basel). 2021 Aug 27;11(9):1552
15 Pouedras M. Non image-guided core needle biopsies can be used safely to improve diagnostic efficiency for soft tissue tumors. Surg Oncol. 2021 Jun:37:101518.
16 Meek R. Pearls and Pitfalls for Soft-Tissue and Bone Biopsies: A Cross-Institutional Review Radiographics. 2020 Jan-Feb;40(1):266-290.
17 Gronchi A, et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Nov;32(11):1348-1365.

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