Apprendre de ses erreurs

Point fort
Édition
2023/40
DOI:
https://doi.org/10.4414/bms.2023.22151
Bull Med Suisses. 2023;104(40):72-73

Publié le 04.10.2023

Analyse approfondie des erreurs La neuroradiologie interventionnelle est une discipline dynamique, avec des solutions innovantes et des approches thérapeutiques en pleine expansion. Les erreurs lors des neuro-interventions sont inévitables et souvent graves – il est donc crucial de définir clairement les erreurs afin d’en identifier les causes et de prendre des mesures.
Les erreurs lors d’interventions neuroradiologiques sont inévitables, elles sont souvent de nature critique et peuvent donc avoir des conséquences fatales. Il est toutefois souvent difficile d’évaluer quelles conséquences doivent être tirées des erreurs. L’évaluation a posteriori requiert de la transparence et de la confiance, ce qui suppose d’accepter sa propre faillibilité. Les erreurs ont cependant des causes très diverses. Il est donc important, tant pour les unités neuro-interventionnelles que pour les médecins individuels, que les types d’erreurs soient définis logiquement. Ce n’est qu’ainsi qu’il est possible d’identifier effectivement les sources d’erreurs et d’éviter les erreurs futures grâce à des stratégies de mitigation.

Origine de l’erreur: système, groupe, individu

Les sources d’erreur peuvent être réparties en trois domaines: l’erreur systémique, l’erreur de groupe et l’erreur individuelle.

Erreur systémique: amélioration versus acceptation

Exemple de cas: Après un traitement sans complication d’une sténose carotidienne symptomatique par stents, une hémorragie de reperfusion survient malgré un traitement médicamenteux et un contrôle de la pression artérielle conformes aux lignes directrices.
Les protocoles et normes améliorent globalement le résultat, mais peuvent dans des cas individuels favoriser les complications. La mitigation consiste à améliorer les protocoles existants ou à en introduire de nouveaux. Cependant, aucun protocole ne sera optimal pour chaque individu. Il existe un compromis qui doit être accepté.

Erreur de groupe: liste de contrôle et communication ouverte

Les décisions de groupe peuvent être meilleures ou pires que les décisions individuelles [1, 2]. Une erreur de groupe célèbre est le cas d’Elaine Bromley, décédée en 2005 lors d’une opération de routine. Son mari, pilote, a alors mis au point avec des médecins des stratégies de mitigation pour les erreurs de groupe, comme c’est déjà la norme dans l’aviation [3, 4].
Si l’erreur n’est ni systémique ni due à la dynamique de groupe, il reste l’erreur individuelle comme source. Là encore, des distinctions supplémentaires s’imposent.

Erreur individuelle: compétence versus performance

Dans l’erreur individuelle, la distinction peut être faite entre l’erreur de compétence et l’erreur de performance. Une erreur de compétence se produit lorsque le médecin ne dispose pas de compétences suffisantes. Une erreur de performance se produit lorsqu’un médecin compétent et expérimenté ne peut pas mobiliser correctement ses compétences dans un cas donné [5].

Erreur de compétence: absence de compétence existante versus absence de compétence inexistante

L’erreur de compétence classique est celle qui se produit lorsqu’un médecin pas encore pleinement formé effectue une intervention complexe et que des complications surviennent.
D’un autre côté, il existe aussi des erreurs de compétence dans lesquelles même les neuro-interventionnistes les plus expérimentés ne peuvent pas avoir toute la compétence en raison du caractère nouveau ou complexe de l’intervention.
Un cas en guise d’illustration: un anévrisme complexe est traité par coiling assisté par stent. La patiente est traitée conformément aux lignes directrices par double inhibition plaquettaire et l’effet des médicaments est testé. Néanmoins, une thrombose de stent se produit quelques jours plus tard, entraînant un infarctus cérébral. Dans ce cas, il y a donc bien eu une erreur de compétence, les «erreurs» et complications étaient dues à une compétence non connue encore inexistante.
Catégorisation des erreurs interventionnelles (cases bleues) et des erreurs d’évaluation possibles (cases jaune, orange, verte).

Erreur de performance: erreur d’omission versus erreur de pratique

En cas d’erreur d’omission, le médecin qui opère n’effectue pas une étape ou un geste nécessaire. Une erreur de pratique se produit lorsqu’un médecin exécute mal une étape nécessaire. Enfin, il existe aussi des erreurs de compensation, qui surviennent lorsqu’on tente de corriger des erreurs antérieures [6].
Les exemples d’erreurs de performance sont nombreux, mais les stratégies de mitigation ne sont pas faciles à identifier. Les erreurs de performance peuvent toutefois être minimisées par des moyens simples, comme par ex. des pauses lors d’interventions longues et la constitution d’équipes composées de deux neuro-interventionnistes égaux.

Erreur d’évaluation: biais de résultat, biais rétrospectif, oubli de la fréquence de base

Dans une approche exhaustive d’analyse des erreurs, il faut également identifier les erreurs dans l’évaluation elle-même [7, 8].
Dans le biais de résultat, l’action est évaluée en fonction du résultat, peu importe ce qui s’est passé en cours de route («tout est bien qui finit bien»). Le biais rétrospectif décrit la tendance à considérer les erreurs comme prévisibles (on aurait dû savoir). Les deux empêchent une analyse objective des erreurs [9, 10, 7].
La fréquence de base, quant à elle, décrit la probabilité d’erreur par intervention spécifique. Un médecin qui ne réalise que des interventions simples fait moins d’erreurs que celui qui réalise des interventions très complexes. Cela signifie que des taux de complications faibles ne sont pas nécessairement synonymes de bon opérateur.
Nous devons apprendre des erreurs, mais idéalement pas seulement des erreurs aux conséquences démontrables. Par conséquent, les «near-misses», c.-à-d. les quasi-accidents, devraient avoir la même valeur que les complications réelles.
Nous espérons que cet article suscitera une réflexion sur la valeur d’une analyse approfondie des erreurs dans le contexte neuro-interventionnel, mais aussi au-delà, et qu’il contribuera ainsi à une gestion optimale des erreurs.

Résumé pour vous par:

Congrès de la SCR | 22.-24.06.2023 | Genève
PD Dr Tilman Schubert
Médecin adjoint en neuroradiologie interventionnelle à l’Hôpital universitaire de Zurich. Il s’intéresse à la prévention des erreurs en neuroradiologie interventionnelle.
PD Dr Zsolt Kulcsar
Directeur de la clinique de neuroradiologie de l’Hôpital universitaire de Zurich. Président de la European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT).
Prof. Dr Philip Ebert
Professeur de philosophie à l’Université de Stirling, Écosse. Il mène des recherches sur la rationalité, la théorie de la décision et le risque, ainsi que sur la gestion et la communication des risques.
Tilman.Schubert[at]usz.ch
1 Surowiecki J. The wisdom of crowds: Why the many are smarter than the few. London: Abacus; 2004.
2 Ebert PA, Morreau M. Safety in numbers: how social choice theory can inform avalanche risk management. Journal of Adventure Education and Outdoor Learning. 2023;23:3,340-356.
3 Youtube. Laerdal Medical. Just a Routine Operation [Internet, Video]. https://www.youtube.com/watch?v=JzlvgtPIof4 (abgerufen am 30.08.2023).
4 Gawande A. The checklist manifesto. Profile Books Ltd, London; 2011. 209 pp.
5 Chomsky N. Aspects of the theory of syntax. Cambridge, MA: MIT Press; 1965. P.4.
Reliability Engineering & System Safety. Elsevier; 2000.
7 Fischhoff B. Hindsight is not equal to foresight: The effect of outcome knowledge on judgment under uncertainty. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance. 1975;1(3),288–299.
8 Ebert PA, Milne P. Methodological and conceptual challenges in rare and severe event forecast verification, Nat. Hazards Earth Syst. Sci. 2022;22,539–557.
9 Baron J, Hershey JC. Outcome bias in decision evaluation. Journal of Personality and Social Psychology. 1988;54(4),569–579.
10 Arkes HR. The Consequences of the Hindsight Bias in Medical Decision Making. Current Directions in Psychological Science. 2013;22(5),356–360.