Soins de santé: haro sur le «frein aux coûts»

Soins de santé: haro sur le «frein aux coûts»

Actuel
Édition
2024/1920
DOI:
https://doi.org/10.4414/bms.2024.1407383417
Bull Med Suisses. 2024;105(19–20):

Affiliations
a Dre phil., collaboratrice scientifique personnelle de la présidente
b Dre méd., présidente de la FMH

Publié le 08.05.2024

Frein aux soins
Accepter le «frein aux coûts» le 9 juin prochain engendrerait des problèmes considérables dans la prise en charge médicale des patientes et des patients. Si cette initiative avait été introduite en 2000, 37% des prestations ne seraient aujourd’hui plus couvertes par l’assurance-maladie – et la bureaucratie étoufferait le système de santé.
Lorsque, le 10 mars 2020, le PDC déposait les signatures pour son initiative pour un frein aux coûts, le monde vivait le début d’une pandémie. En Suisse, la première victime du Covid décédait cinq jours plus tôt et personne ne pouvait présager de ce qui allait arriver à la population et au système de santé. Six jours après le dépôt de l’initiative, le Conseil fédéral déclarait la «situation extraordinaire». La vie publique s’est arrêtée, les écoles sont restées vides. C’est précisément à ce moment-là, lorsque les magasins, les restaurants, les entreprises du tertiaire et les offres de loisirs ont dû fermer leurs portes, que l’initiative du PDC exigeait de lier les coûts de la santé à l’évolution économique. Comment mieux illustrer cette erreur de raisonnement capitale de l’initiative pour un frein aux coûts. Cela n’a pourtant retenu l’attention de personne. Qui se soucie du texte d’une initiative du PDC alors que l’Italie ferme ses frontières, que le nombre de cas augmente très rapidement et que l’UE annonce plusieurs milliards pour lutter contre le coronavirus?

Avec le frein aux coûts, ce ne sont plus les besoins médicaux qui déterminent ce qu’une caisse-maladie rembourse mais la conjoncture.

Entre-temps, beaucoup d’eau a coulé. Le PDC s’appelle désormais Le Centre, le coronavirus est devenu endémique et le thème des coûts de la santé domine de nouveau le débat public, au détriment du problème de l’approvisionnement en soins, relégué au second plan. Les craintes d’un manque de lits en soins intensifs sont oubliées, et les applaudissements depuis les balcons semblent lointains. Aujourd’hui, l’équipe de l’initiative préfère dénoncer l’«avidité» de ceux qu’elle accuse de se servir dans les caisses du système de santé. La pression sur les coûts ne lui semble pas encore assez forte. Il faut la pression supplémentaire d’une initiative populaire car, comme chacun sait, personne ne veut économiser dans le secteur de la santé.

Ce qu’exige le frein aux coûts

Avec son initiative, Le Centre ne propose malheureusement aucune solution. Il présente uniquement un objectif: inscrire le plafonnement des coûts de l’assurance obligatoire dans la Constitution. Un nouvel article constitutionnel 117, al. 3 et 4, prévoit que «la prise en charge des coûts par l’assurance obligatoire des soins [soit réglée] de manière à ce que […] les coûts évoluent conformément à l’économie nationale et aux salaires moyens» [1]. Ce que cela signifie concrètement, le parti du Centre l’expose dans une disposition transitoire selon laquelle la hausse des coûts moyens des assurés de l’assurance obligatoire ne doit pas dépasser de plus de 20% celle des salaires nominaux. En revanche, le texte ne précise pas comment atteindre cet objectif. Il indique simplement que des «mesures» doivent corriger le tir, sans préciser de quelles «mesures» il s’agit, ni quelles personnes et quelles prestations seraient concernées.

L’assurance obligatoire ne serait plus en mesure de financer toutes les prestations dont les patientes et les patients auraient besoin.

Peu de salaire – moins de couverture

Si l’initiative pour un frein aux coûts était acceptée, ce ne serait plus seulement les besoins médicaux qui décideraient de ce qu’une caisse-maladie rembourse à un patient, mais aussi l’évolution économique qui déterminerait les soins que l’assurance obligatoire peut encore lui financer. Selon cette logique, les soins de santé devraient coûter moins les années de mauvaise conjoncture. Pourtant, c’est précisément dans ces périodes-là, lorsque les personnes risquent de tomber plus souvent malades et d’avoir un pouvoir d’achat plus faible, que la protection offerte par l’assurance obligatoire est importante. La crise du coronavirus a montré l’ineptie d’une telle revendication. Pour la première fois depuis des décennies, la hausse des salaires a été négative en 2021. Avec le frein aux coûts, il aurait donc aussi fallu réduire les dépenses de santé à un moment où la demande en soins était la plus pressante. Cela aurait été la porte ouverte à de longs délais d’attente, comme cela a été le cas dans d’autres pays.

Avec un frein aux coûts en 2000…

L’impact de l’initiative du Centre ne serait pas seulement néfaste en cas de pandémie, mais aussi en temps normal. Pour s’en convaincre, il suffit d’observer ce que seraient aujourd’hui nos soins de santé si le frein aux coûts avait été introduit en 2000. Quelle aurait été la situation si les coûts de l’assurance obligatoire n’avaient pu augmenter que d’un cinquième, soit 20%, de plus que les salaires nominaux depuis cette date?

Les traitements qui ne peuvent pas attendre devraient être pris en charge à titre privé ou ne seraient plus dispensés.

Le tableau 1 permet de l’illustrer. La première colonne montre l’évolution en pour cent des salaires nominaux pour chaque année depuis 2000 selon l’Office fédéral de la statistique [2]. Dans la deuxième colonne, ces pourcentages sont majorés d’un cinquième, comme le prévoit l’initiative. On y voit ainsi le pourcentage maximum d’augmentation annuelle possible des coûts de l’assurance obligatoire. La troisième colonne reprend en chiffre absolu le montant que l’assurance obligatoire aurait pu dépenser par personne assurée en respectant la croissance maximale «autorisée», soit une hausse d’un cinquième au plus des salaires nominaux (en commençant avec 2011 francs en 1999). Enfin, la dernière colonne indique les dépenses réelles de l’assurance obligatoire par personne assurée [3].

… 37% des soins ne seraient plus financés

Ces projections montrent que l’écart entre les coûts autorisés et les coûts réels se serait creusé au fil du temps si le frein aux coûts avait été introduit en 2000. La figure 1 illustre cette même évolution sous la forme d’un graphique. En 2022, l’assurance obligatoire n’aurait pu dépenser en moyenne que 2685 francs par personne assurée, au lieu des 4294 francs qu’elle a effectivement pris en charge. Si le frein aux coûts avait été introduit en 2000, nous serions donc face à un véritable frein aux soins de santé. Aujourd’hui, faute de financement, les assurés seraient privés de 37% des prestations pourtant censées être prises en charge par l’assurance obligatoire. Il est donc certain que ces prestations supprimées ne recouvriraient pas uniquement des prestations auxquelles on pourrait renoncer. Des gains d’efficacité ne permettraient pas non plus de combler ce trou financier. Au contraire, les traitements qui ne peuvent pas attendre devraient être pris en charge à titre privé ou ne seraient plus dispensés. Les derniers spécialistes auraient depuis longtemps quitté le navire et la pandémie aurait provoqué l’effondrement du système de santé, s’il avait tenu jusque-là.

Avec le frein aux coûts, les métiers de la santé perdraient en attractivité, et la pénurie de personnel qualifié empirerait.

Figure 1: Coûts par personne assurée qui auraient été pris en charge (en gris) et non pris en charge (en rouge) par les caisses-maladie si le frein aux coûts avait été introduit en 2000 (valeur de départ de 1999).

Chaque année de nouvelles mesures

Le fossé entre les objectifs théoriques de l’initiative et l’évolution réelle des soins de santé montre aussi qu’il n’y aurait guère eu une année au cours de laquelle ces objectifs auraient été respectés, en dépit d’une évolution économique plutôt positive au cours des dernières décennies. Depuis 20 ans, il aurait fallu prendre de nouvelles mesures chaque année. D’innombrables groupes de travail et autant d’organes auraient été créés et une bureaucratie de contrôle mise en place. La réglementation excessive de la santé se serait développée encore plus rapidement, elle mobiliserait aujourd’hui encore plus de personnel spécialisé alors que celui-ci vient à manquer et provoquerait des coûts administratifs encore plus élevés. Mesurer l’impact d’une mesure serait impossible, car une multitude d’entre elles se superposeraient. Prendre de nouvelles mesures à un rythme annuel ne permet pas non plus de poser des jalons durables pour une orientation judicieuse à long terme. Même sans initiative, plus de 200 modifications ont fait doubler le volume de la loi sur l’assurance-maladie et de ses ordonnances en 20 ans [4]. L’initiative pour un frein aux coûts aurait encore massivement accentué cette folie bureaucratique.

Avec des mesures annuelles, le frein aux coûts démultiplierait la réglementation déjà excessive.

Sous-médicalisation

Avec le frein aux coûts, les caisses-maladie auraient de moins en moins de coûts à rembourser. De ce fait, les ménages devraient payer de leur poche une part toujours plus importante des dépenses de santé. Cela impacterait en premier lieu les familles et les personnes tributaires d’une assurance obligatoire adéquate. Comme tout le monde n’est pas en mesure de prendre en charge ses propres coûts, il en résulterait rapidement une sous-médicalisation et une médecine à deux vitesses. Seules les personnes qui peuvent payer elles-mêmes les prestations ou contracter une assurance complémentaire privée pourraient encore compter sur un traitement de qualité dispensé au moment opportun. L’acquis social et la protection de l’ensemble de la population que constitue l’assurance obligatoire deviendraient une histoire ancienne.

Médecine de premier recours

Rappelons aussi que l’initiative concerne exclusivement les prestations de l’assurance obligatoire et que c’est donc principalement la médecine de premier recours qui serait en ligne de mire. Même si le peuple s’est prononcé à 88% pour sa revalorisation voici près de dix ans, elle subit comme jamais une pénurie de personnel qualifié. 25% des médecins de premier recours veulent cesser leur activité dans les un à trois ans à venir et un cabinet sur trois n’accepte plus de nouveaux patients [5]. Avec le frein aux coûts, les médecins de famille auraient encore plus de difficulté qu’aujourd’hui à trouver une ou un médecin disposé à reprendre leur cabinet. Car la médecine de premier recours est presque exclusivement financée par l’assurance obligatoire et les prestations subiraient des coupes considérables avec l’initiative.

Financée presque exclusivement par l’assurance obligatoire, la médecine de premier recours serait la première impactée.

Accepter le frein aux coûts, c’est faire perdre beaucoup d’attractivité à la profession de médecin de famille. Il est fort probable que les futurs médecins s’orientent davantage vers des disciplines ou des domaines d’activité dans lesquels ils ne sont pas à la merci d’une assurance obligatoire en proie à un sous-financement. Les économies aux dépens de la médecine de premier recours la détruiraient, alors qu’elle représente le moyen de traitement au meilleur coût pour plus de 90% des problèmes de santé. En fin de compte, le frein aux coûts nous reviendrait à toutes et à tous beaucoup plus cher.

Ce n’est pas ce qu’on a voulu dire?

Au vu de ces chiffres, rien de surprenant que plusieurs personnalités du Centre commencent déjà à relativiser leur propre initiative. Ils contre-argumentent en précisant que l’augmentation maximale des coûts autorisée n’est définie que dans la disposition transitoire. Ce ne serait donc pas ce qu’ils auraient voulu dire? Une chose est certaine: l’initiative exige de lier les coûts de la santé à l’évolution économique et la disposition transitoire précise de quelle manière. C’est aussi la raison pour laquelle le Conseil fédéral a explicitement mis en garde contre ces «règles rigides en matière de dépenses» qui pourraient conduire «à un rationnement des prestations» [6] – et a proposé un contre-projet avec des objectifs de coûts plus flexibles. Si Le Centre persiste en affirmant qu’un tel mécanisme n’existe pas, il doit se demander en quoi son initiative se distingue du contre-projet du Conseil fédéral? S’il avait effectivement visé des objectifs de coûts flexibles, il aurait pu la retirer au profit du contre-projet. Sur son site internet, il souligne explicitement que des «mesures contraignantes sont nécessaires pour freiner les coûts» lorsque ceux-ci augmentent de 20% de plus que les salaires [7]. C’est donc bien ce que veut dire l’initiative.

Aucun bénéfice, beaucoup de dégâts

Avec l’initiative pour un frein aux coûts, Le Centre essaie de tirer un profit politique de l’augmentation des primes d’assurance-maladie sans devoir proposer de véritable solution à la discussion. Non seulement l’initiative ne propose aucune solution, mais elle risque surtout d’engendrer des dégâts considérables. Avec le lien prévu entre les soins de santé et la conjoncture, l’assurance obligatoire ne serait plus en mesure de financer toutes les prestations dont les patientes et les patients auraient besoin. Les factures payées directement par les ménages augmenteraient considérablement et pèseraient encore plus sur leur budget. Les payeurs de primes seraient confrontés à une offre de soins insuffisante et à une médecine à deux vitesses – et nombre de professionnels de la santé ne voudraient plus travailler dans un tel système.

Les factures payées directement par les ménages augmenteraient considérablement et pèseraient encore plus sur leur budget.

La FMH s’engage dans une large alliance contre le frein aux coûts pour que la population prenne connaissance et conscience des effets néfastes de cette initiative soumise à votation populaire le 9 juin prochain. Pour savoir comment nous soutenir, rendez vous sur le site https://frein-aux-couts-non.ch/.
nora.wille[at]fmh.ch
1 Cf. texte de l’initiative sur le site de la Chancellerie fédérale, URL: https://www.bk.admin.ch/ch/f/pore/vi/vis489t.html
2 Cf. Évolution des salaires nominaux et des salaires réels, Office fédéral de la statistique, Indice suisse des salaires, publié le 24.4.2023, URL: https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/travail-remuneration/salaires-revenus-cout-travail.assetdetail.24745535.html
3 Cf. prestations brutes en francs par personne assurée selon la statistique de l’assurance-maladie obligatoire, 2022, Office fédéral de la santé publique (état des données au 17.8.2023)
4 Marty F. Arrêtez d’orienter le système de santé, Bull Med Suisses. 2023;103(05):16-19 https://www.swisshealthweb.ch/fr/article/doi/bms.2023.21439/
5 Données de l’International Health Policy (IHP) Survey 2022, publiées par la fondation américaine Commonwealth Fund (CWF) sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), dans Pahud, O. & Dorn, M. (2023). Médecins de premier recours – Situation en Suisse et en comparaison internationale.
(Obsan Rapport 01/2023). Neuchâtel: Observatoire suisse de la santé
6 Communiqué de presse du Conseil fédéral du 10.11.2021. Le Conseil fédéral rejette l’initiative pour un frein aux coûts et adopte le contre-projet. URL: https://www.admin.ch/gov/fr/accueil/documentation/communiques.msg-id-85812.html
7 Cf. site internet du parti du Centre. «Si les coûts de la santé augmentent chaque année de 20% de plus que les salaires, le Conseil fédéral doit prendre des mesures pour réduire les coûts en collaboration avec les cantons et les acteurs responsables de la santé.»; URL : https://le-centre.ch/stopper-lexplosion-des-primes-freiner-les-couts/ (9.4.2024)