Deux cantons, deux sites, un hôpital

Organisations
Édition
2024/23
DOI:
https://doi.org/10.4414/bms.2024.1458116412
Bull Med Suisses. 2024;105(23):36-38

Affiliations
a M.A. HSG, cheffe de projet «Übernahme Spital Walenstadt», Hôpital cantonal des Grisons (KSGR)
b Dr méd., médecin adjoint en anesthésie, responsable du site d’anesthésie de Walenstadt
c CEO/président de la Direction, KSGR
d Dr méd., ancien responsable du site de l’Hôpital de Walenstadt SR RWS, aujourd’hui médecin adjoint à la clinique gynécologique de Walenstadt
e Dr méd. et méd. scient., responsable du site de chirurgie générale et viscérale de Walenstadt
f méd. dipl., médecin-chef adjoint, responsable du site de médecine interne de Walenstadt

Publié le 05.06.2024

Hôpital supracantonal
Des centres d’urgence sont ouverts, des hôpitaux sont construits ou fermés, mais les fusions d’hôpitaux réussies sont rares. Pour l’Hôpital cantonal des Grisons (KSGR), l’intégration complète de Walenstadt est un modèle de réussite, même si de nombreuses conditions préalables étaient requises.
Les hôpitaux de soins aigus en Suisse sont soumis à une forte pression financière. Depuis l’introduction des forfaits par cas en 2012, les marges EBITDA n’ont cessé de baisser. La marge EBITDA de 10% nécessaire à la survie à long terme n’est plus atteinte que par un petit nombre d’hôpitaux suisses ayant généralement une forte proportion d’assurés complémentaires.
Le KSGR coopère étroitement avec les hôpitaux régionaux pour maintenir des soins de santé de proximité dans le canton des Grisons.
© KSGR / Marcel Giger
Au cours des dernières années, les hôpitaux ont donc procédé à de nombreuses optimisations de coûts. La forte demande et les ressources en personnel réduites limitent toutefois fortement les possibilités. Certains hôpitaux ont tout juste réussi à renouveler leur infrastructure, au prix d’une forte augmentation des taux d’endettement et, partant, des charges d’intérêts. Il n’est donc guère étonnant que des options stratégiques plus approfondies aient été examinées et mises en œuvre au cours des dernières années. En prenant pour exemple l’intégration de l’Hôpital de Walenstadt dans l’Hôpital cantonal des Grisons (KSGR), nous détaillons ici quels facteurs ont été critiques pour la réussite d’une prise en main des soins de santé (financièrement) durable au-delà des frontières cantonales.

La remise en question de l’offre et des sites sont des mesures de développement radicales pour un hôpital.

Des soins de santé décentralisés

La remise en question de l’offre de soins et des sites les proposant font partie des mesures de développement les plus radicales qu’un hôpital puisse prendre. Il est extrêmement difficile pour un hôpital central de renoncer à certaines offres de soins. Les interdépendances entre les différentes disciplines médicales sont élevées. De plus, toute réduction de prestations risque d’entraîner, à court ou moyen terme, une détérioration de la situation économique. La question de l’emplacement et du nombre d’hôpitaux dont la Suisse a besoin est toutefois importante pour le développement de l’Hôpital cantonal des Grisons.
En partant du principe qu’une concentration des sites permettrait de réduire les coûts, le canton de Saint-Gall a approuvé en 2019 l’extension de l’Hôpital cantonal de Saint-Gall (KSSG) et simultanément la fermeture de sites décentralisés. L’Hôpital de Walenstadt en faisait partie (voir encadré). À l’inverse, le KSGR coopère étroitement avec les hôpitaux régionaux pour maintenir des soins de santé de proximité dans le canton des Grisons. Ainsi, cette approche prend en compte les spécificités géographiques, en termes de superficie et de relief, du canton des Grisons (figure 1).

Histoire de l’Hôpital de Walenstadt

En octobre 2019, le canton de Saint-Gall a présenté le concept «Développement de la stratégie des groupements hospitaliers de Saint-Gall: développement des prestations et des structures». La stratégie «4plus5» prévoit la fermeture de 5 sites hospitaliers (dont celui de Walenstadt) et leur transformation en centres de soins et d’urgence (CSU).
La commission consultative du Grand Conseil s’est prononcée sur le principe en faveur de la stratégie «4plus5», mais a complété la demande en proposant d’examiner le maintien du site de Walenstadt au moyen d’un modèle de coopération avec les hôpitaux cantonaux des Grisons et de Glaris – au sens d’une région de soins intercantonale Sardona. Le 2 décembre 2020, le Grand Conseil a approuvé cette proposition (avec une seule voix contre). Le gouvernement a approuvé le mandat de projet et défini l’organisation du projet avec la participation des principaux groupes d’intérêt.
L’avenir de l’Hôpital de Walenstadt devait être clarifié fin 2022. C’est chose faite: le 13 juin 2022, le parlement saint-gallois (Conseil cantonal) a approuvé à une nette majorité la vente à l’Hôpital cantonal des Grisons (Kantonsspital Graubünden, KSGR). Ainsi, l’Hôpital de Walenstadt est géré par l’Hôpital cantonal des Grisons depuis le 1er janvier 2023.
Figure 1: Soins de santé décentralisés – sur différents sites et dans le cadre de coopérations.
© KSGR

Opportunités et défis

Le regroupement / la coopération de sites de tailles différentes (hôpital central et hôpital régional) est au centre de cette forme de soins de santé. Au lieu de travailler en concurrence, on travaille en complémentarité. Outre une plus-value évidente pour la patientèle, ainsi que des efficiences reconnues dans la fourniture centralisée de prestations de soutien telles que la logistique, les services informatiques ou les RH, cela présente également des opportunités d’amélioration organisationnelles.
Un triage conscient des urgences permet une prise en charge rapide et optimisée des patientes et patients. Les thérapies ambulatoires, les examens et les consultations de spécialistes peuvent être effectués à proximité du domicile, mais les patients et patientes restent rattachés à l’hôpital central. Une bonne coordination permet ainsi d’exploiter de manière optimale les capacités (créneaux d’opérations et de consultations médicales des différents sites par exemple) et de réduire ainsi les réserves capacitaires obligatoires. Enfin, et ce n’est pas négligeable, les avantages d’un petit site hospitalier – une équipe interne bien rodée avec des circuits de décision courts et un environnement familial – sont conservés.
D’autres opportunités se présentent dans le domaine des ressources humaines. Le fait que des équipes puissent intervenir sur tous les sites apporte de la variété dans le travail quotidien et élargit l’horizon des compétences professionnelles de chacun. Un grand pool de personnel, indépendant des sites, permet en outre d’agir de manière flexible, surtout en cas de changements à court terme tels que des absences pour cause de maladie ou des fermetures de salles.
En revanche, les défis liés à l’exploitation de plusieurs sites, notamment au-delà des frontières cantonales, sont moins graves, mais doivent néanmoins être mentionnés. Ainsi, des demandes séparées doivent être déposées pour les listes hospitalières des deux cantons – pour tous les sites. Les transferts accrus entre les sites deviennent un défi et un facteur de coûts, et tous les médecins exerçant dans les deux cantons doivent obtenir une autorisation de pratique supplémentaire.
Pour le KGSR, il était clair que la prestation de soins de santé par des structures décentralisées, entre autres avec le site de Walenstadt, n’était possible dans la durée que si une intégration totale de tous les sites était mise en œuvre. Cela avec la plus grande perméabilité possible à tous les niveaux et un modèle d’exploitation économique.

Walenstadt ne devrait pas être autonome, ni sur le plan juridique, ni sur celui de la logistique, de la gestion et du personnel.

Étude de cas: le site de Walenstadt

Dès le moment où la décision de reprendre l’Hôpital de Walenstadt a été prise, les principales conditions étaient ainsi définies: au démarrage, le 1.1.2023, le modèle d’exploitation devait permettre la création d’un petit site entièrement intégré et rentable. Walenstadt ne devait être autonome ni sur le plan juridique, ni sur celui de la logistique, de la gestion, des processus d’exploitation, de la planification du personnel et du recrutement ou de sa présentation vers l’extérieur. En tant que nouveau propriétaire du bien immobilier du site hospitalier, le KSGR a pu prendre toutes les libertés nécessaires au développement des infrastructures et donc à l’exploitation durable du site.
Le KSGR exploite le site de Walenstadt comme un hôpital régional avec des urgences 24h/24 et 7j/7. Un triage téléphonique des patientes et patients par le service central des urgences du site principal de Coire permet de les orienter vers Walenstadt ou vers Coire en fonction de leur lieu de résidence, de leur pathologie et de sa complexité, ainsi que des capacités disponibles. Le dialogue intensif avec les services de secours est ici un facteur de réussite décisif.
Après la reprise de l’Hôpital de Walenstadt par le KSGR, la gamme de prestations a été maintenue et même légèrement étoffée. L’accent a été mis délibérément sur les offres dont la fourniture à proximité du domicile offre une plus-value à la population. Il s’agit par exemple de la gériatrie aiguë, des soins palliatifs, de la dialyse et de l’oncologie. Afin de garantir la rentabilité, une réduction significative de la capacité en lits a été visée dès le début et un étage entier a été fermé. L’hôpital peut accueillir environ 45 patientes et patients stationnaires, dont au moins quatre nécessitant une surveillance accrue (IMC). Les opérations n’ont lieu que les jours de semaine.

Le KSGR relie avec succès et de manière financièrement durable les soins de santé dans les Grisons et le sud de Saint-Gall.

La reprise a été traitée comme un transfert d’entreprise conformément à l’article 333 du Code des obligations (CO). De nombreuses questions controversées étaient donc déjà réglées sur le plan juridique. 92% du personnel, y compris les apprentis, travaillaient déjà sur le site de Walenstadt avant le changement d’exploitant et ont été repris. Des relations de longue date ont ainsi été maintenues entre l’hôpital et le personnel, la patientèle et les organisations locales. On a volontairement renoncé à une direction de site. La coordination sur site prend la forme d’échanges informels réguliers entre les personnes clés.

Quels enseignements après un an?

Un an après la reprise, le bilan est positif. Les réglementations cantonales ne sont certes pas encore préparées à une exploitation hospitalière supracantonale: l’importante charge administrative (par exemple les autorisations pour le personnel médical) se caractérise par des doublons sans valeur ajoutée. Néanmoins, les craintes initiales qu’une reprise et une intégration complète – en particulier le coup de minuit de la Saint-Sylvestre 2022/23 – puissent s’avérer problématiques ne se sont pas confirmées. Les craintes concernant le «nouveau» système informatique ou les interruptions dans les soins aux patients ne se sont pas concrétisées. Avec effet immédiat, la médecine interne, la chirurgie/l’orthopédie, la gynécologie ainsi que la gériatrie aiguë et les soins palliatifs faisaient partie des départements existants de l’Hôpital cantonal des Grisons. Les efforts de coordination entre les sites restent gérables.
Le nombre de cas stationnaires budgété a été atteint quasiment à la virgule près et a été même nettement dépassé en ambulatoire. Dans la pratique, la plus-value de l’intégration totale se manifeste comme décrit.
Les rotations de personnel dans les départements de chirurgie/orthopédie et d’anesthésie sur tous les sites permettent également de fournir des prestations avec un haut degré de spécialisation sur le site de Walenstadt.
Un an après la reprise, l’Hôpital de Walenstadt est donc un exemple d’intégration complète réussie. Le KSGR relie les soins de santé des Grisons et du sud de Saint-Gall, la région de soins Sardona, avec succès et de manière durable sur le plan financier.

Facteurs de réussite d’une reprise d’hôpital

Les facteurs de réussite déterminants d’une reprise hôpital au-delà des frontières cantonales sont les suivants:
  • Maintien du réseau régional (médecins traitants, institutions de santé, commerces, services de secours...)
  • Soutien politique des communes et des cantons concernés
  • Implication de la population via les partis politiques
  • Expérience en matière de soins de santé décentralisés (coopérations, détachement de personnel...)
  • Transparence vis-à-vis du personnel au cours du processus – la communication précoce des perspectives et du personnel repris crée une sécurité et une orientation
  • Systèmes numériques de base uniformes dès le premier jour
  • Intégration totale tout en préservant l’identité du site
info[at]ksgr.ch

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