L’alopécie androgénétique pour avancés

L’AAG en tant qu’effet des androgènes sur les cheveux est effectivement facile à diagnostiquer, car elle fait partie après la puberté du vieillissement; un diagnostic sans gradation par rapport à l’âge ne veut donc rien dire. Avant tout traitement, il convient d’exclure les simulateurs et les facteurs aggravants [1]. Le choix correct du traitement nécessite également de quelques réflexions.

Chez les femmes, le minoxidil topique est, selon les lignes directrices, le seul traitement fondé sur des données probantes. Mais celui-ci ne devrait justement pas être prescrit de manière irréfléchie car il équivaut à un mariage avec la patiente «jusqu’à ce que la mort les sépare» en raison du rebond violent lors de l’arrêt du médicament. Il est cependant contre-indiqué en cas de grossesse et doit dans ce cas être interrompu – le rebond est donc inévitable et n’est pas empêché par la grossesse. Par conséquent, le minoxidil ne devrait être utilisé que lorsqu’il n’y a plus de désir de grossesse.

Chez les femmes qui envisagent encore avoir des enfants, il y a des alternatives. Bien qu’elles ne soient pas basées sur l’évidence, les études et l’expérience clinique montrent qu’elles sont efficaces. Un contraceptif oral combiné (COC) anti-androgénique n’est efficace que dans les cas légers; dans les cas plus sévères, le dosage du progestatif anti-androgénique est insuffisant, raison pour laquelle il faut opter pour un COC contenant de l’acétate de cyprotérone et on en ajoute pour augmenter sa posologie. En raison des inquiétudes concernant la survenue de méningiomes en cas de dosage élevé sur une longue période, la dose initiale de 50 mg est réduite à 10 mg sur le long terme et il convient de veiller à ce que la prise accrue de progestatif n’entraîne pas une hypoestrogénie relative: en cas de chute de cheveux malgré la prise d’un COC anti-androgénique, le taux d’œstrogènes (E2) est mesuré pendant la prise de la pilule et ne doit pas être sensiblement inférieur à la valeur la plus basse du cycle ovulatoire [2]. En cas d’hypoestrogénie induite par les COC, lorsqu’un COC est fondamentalement contre-indiqué ainsi que chez les jeunes filles qui n’ont pas encore un cycle régulier [3, 4], la spironolactone peut déployer un effet anti-androgénique comparable (off-label, dose optimale 100 mg/jour); dans ce cas, aucun rebond ne se produit à l’arrêt.

Dès lors qu’il n’y a plus de désir de grossesse, le minoxidil topique est effectivement précieux. La spironolactone peut également être proposée comme alternative (surveiller les électrolytes à partir de 45 ans [5, 6]). En cas d’hypertension, l’antihypertenseur est remplacé par la spironolactone. En cas d’obésité et d’insulinorésistance accrue, ou encore en cas d’obésité et d’antécédents de cancer du sein, la metformine est ajoutée pour son effet anti-androgénique et oncoprotecteur. Le minoxidil systémique à faible dose est actuellement en vogue. Les effets indésirables sont cependant plus fréquents dans l’expérience pratique que dans les publications, le «mariage» étant le même que pour l’application topique; son utilisation devrait donc être restrictive et se limiter notamment aux patientes présentant une allergie au minoxidil topique [7] et à celles chez lesquelles le minoxidil topique est inefficace en raison d’un déficit supposé en sulfotransférases cutanées.

À partir de 40 ans, il est essentiel de penser à la chute rapide de I’ E2 qui s’amorce, avec en parallèle une chute très lente de la testostérone; le traitement doit maintenir l’équilibre entre les deux. Avec le temps, un COC peut ne plus être toléré si, avec la baisse des E2 endogènes, la suppression ovarienne entraîne une hypoestrogénie. De même, la bonne tolérance peut disparaître lors de la deuxième mise en place d’un dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel androgénisant. La baisse de la sécrétion de lévonorgestrel et la baisse parallèle du taux d’E2 restent initialement en équilibre, mais lors du remplacement du DIU, une nouvelle sécrétion initiale dans un organisme vieillissant avec un taux d’E2 réduit entraîne une chute de cheveux: il faut alors remplacer le DIU hormonal par un DIU au cuivre. À la ménopause, l’insuffisance ovarienne peut être telle que la perte de cheveux n’est plus due à une hyperandrogénie relative, mais au déficit en E2: il convient alors d’accorder la même valeur à la chute des cheveux qu’aux troubles du sommeil ou aux bouffées de chaleur et d’en tenir compte dans la décision souvent trop hésitante de recourir à l’hormonothérapie [8], sachant que la spironolactone resterait inutile sans un taux élevé d’androgènes issus des glandes surrénales; ici aussi, le taux d’E2 ne devrait pas être nettement inférieur à la valeur la plus basse du cycle ovulatoire.

Chez les hommes, sont disponibles le minoxidil topique et le finastéride systémique, le premier étant rarement utilisé à vie. Le rebond est alors particulièrement inesthétique après une opération des cheveux, lorsque les greffes restent en place et que les cheveux locaux tombent. Ici, les conseils devraient donc plutôt porter sur le finastéride systémique, après avoir informé les patients de ses rares effets indésirables. Le finastéride topique, disponible entre-temps à l’étranger, entraîne également une nette diminution de la dihydrotestostérone (DHT) sérique, de l’ordre de 35% au lieu de 56% de la valeur initiale [9], raison pour laquelle il ne peut guère être considéré comme une alternative pour les personnes sensibles.

Chez les transsexuels, le traitement dépend du sexe cible et s’effectue en partie dans le cadre de la réassignation sexuelle. Chez les hommes transgenres, il faut toutefois attendre que la masculinisation soit terminée avant d’utiliser le finastéride comme inhibiteur de la DHT; il est contre-indiqué en cas de dépression. Chez les femmes transgenres, un traitement hormonal adéquat doit également être poursuivi à l’âge de la ménopause [10].

L’AAG ne doit pas être traitée par réflexe, mais le traitement doit tenir compte de la complexité des états et des besoins individuels, qui évoluent au cours de la vie, sachant que les thérapies peuvent être combinées. Une prise en charge réussie des patientes et des patients est alors possible.