«L’objectif zéro erreur est une illusion»

«L’objectif zéro erreur est une illusion»

Interview
Édition
2023/24
DOI:
https://doi.org/10.4414/bms.2023.21840
Bull Med Suisses. 2023;104(24):16-20

Publié le 14.06.2023

Anniversaire La fondation Sécurité des patients Suisse a été créée il y a vingt ans. Entretien avec son président Thomas Steffen, qui évoque la culture de l’erreur et la nécessité d’un système national de déclaration.
Thomas Steffen, votre fondation s’engage depuis vingt ans pour la sécurité des patients. Cette sécurité est-elle bien réelle aujourd’hui en Suisse?
La Suisse possède un système de santé de qualité, mais le nombre d’erreurs médicales est trop élevé. Il manque un système de déclaration national. Notre fondation a créé le CIRRNET [1], un réseau qui connecte les différents systèmes locaux de déclaration des erreurs. Il repose toutefois sur une base volontaire et ne concerne que les erreurs qui n’entraînent pas de préjudice. Pour les événements indésirables entraînant un préjudice, nous ne disposons que d’estimations. D’après celles-ci, les erreurs en Suisse concernent environ 5 à 10% de tous les traitements, hospitaliers ou ambulatoires. La moitié d’entre elles pourraient être évitées.
Thomas Steffen, MD MPH, est le président de la fondation Sécurité des patients Suisse depuis juin 2022. Il préside également Santé publique Suisse et travaille en parallèle comme consultant indépendant. Il a étudié la médecine humaine à l’Université de Bâle.
© David Sigg
Et qu’en est-il en comparaison internationale?
La Suisse est dans la moyenne, sachant que les systèmes de déclaration fiables manquent également à l’échelle internationale, à l’exception de quelques pays. Il n’est donc pas possible de dire avec certitude comment ces chiffres vont évoluer et si nous allons dans la bonne direction. Ce qui est sûr: depuis une vingtaine d’années, la sécurité des patients est une préoccupation croissante dans le domaine médical. Les principaux défis sont la prévention des infections, la sécurité de la médication, les confusions et la communication.
Qu’a pu réaliser la fondation Sécurité des patients Suisse depuis ses débuts?
Notre plus grand succès est que la médecine et la société ont pris conscience de l’importance du sujet. Nous avons pu poser les bases pour de nombreuses améliorations. Elles englobent nos analyses, les Quick-Alerts [2], qui proposent des recommandations et des mises en garde, et notre «chambre des erreurs» [3], qui sont des espaces de formation dédiés à la sécurité des patients.
Quelles sont les évolutions qui contribuent à une meilleure sécurité des patients?
Globalement, le renforcement de la collaboration interprofessionnelle a eu des effets positifs. Des initiatives telles que les cercles de qualité et les conférences sur la morbidité et la mortalité contribuent également à améliorer la sécurité des patients. Beaucoup de choses ont été faites ces vingt dernières années. Les nouvelles technologies peuvent également être utiles, bien qu’il existe encore un important potentiel inexploité.
Pouvez-vous donner un exemple?
Le méthotrexate est un médicament utilisé pour traiter les cancers et les maladies inflammatoires. Dans le cas des cancers, il est utilisé quotidiennement, mais une seule fois par semaine pour les inflammations, ce qui est un dosage inhabituel. C’est pourquoi il arrive que le médicament soit pris quotidiennement par erreur. Les conséquences peuvent être graves. Dans le cadre d’un projet [4], nous avons étudié ce que les pharmacies mettent en place pour éviter les erreurs de dosage. Il a révélé qu’une mesure technique simple mais particulièrement efficace faisait défaut dans 96% des pharmacies publiques et 71% des pharmacies d’hôpital. Lorsqu’un dosage quotidien est saisi, un logiciel peut servir d’aide en forçant le personnel à le vérifier et à le confirmer.
Du point de vue de la sécurité des patients, les hiérarchies devraient être plus horizontales, estime Thomas Steffen.
© David Sigg
La technique sert donc la sécurité des patients?
Oui, c’est exact dans ce cas. C’était pour nous une belle réussite, car le projet a permis d’adapter le processus dans plusieurs institutions. Inversement, les nouvelles technologies peuvent aussi être complexes et sources de recoupements. Toute nouvelle technologie médicale, aussi bénéfique soit-elle, comporte donc de nouvelles sources d’erreurs potentielles. Mais nous devrions utiliser les technologies partout où c’est possible et judicieux. Ce n’est pas un hasard si notre fondation s’est toujours inspirée de l’aviation pour parler de la sécurité des patients. D’immenses progrès ont été réalisés dans ce secteur en matière de sécurité. Le risque de mourir dans un crash d’avion a sensiblement diminué depuis les années 1960.
Comment l’aviation y est-elle parvenue?
En recourant à des systèmes techniques et en adoptant une nouvelle culture de l’erreur. Si nous voulons éviter les erreurs, nous devons agir à la fois sur l’humain et sur le système. Nous devons sensibiliser et former le premier. Mais l’échelle des processus, comme les listes de contrôle, et de la culture est encore plus importante. L’aviation est parvenue à passer d’une culture de la faute (blame culture) à une culture de l’erreur (just culture).
Qu’entendez-vous par là?
En cas d’erreurs, nous cherchons immédiatement un coupable. Ce faisant, nous négligeons souvent les interdépendances et les processus, nous contentant d’accuser certaines personnes. C’est la culture de la faute. En revanche, la culture de l’erreur se développe dans un environnement de confiance. Les collaborateurs sont traités avec équité et soutenus en cas d’erreur. Les valeurs communes doivent empêcher que des reproches soient faits aux personnes concernées. En conséquence, ces personnes se sentent tellement en sécurité qu’elles signalent leurs erreurs et leurs doutes. On crée ainsi une culture du «speak-up». L’aviation y est parvenue. La médecine a progressé en ce sens ces dernières années, mais il lui reste encore un long chemin à parcourir.
Dans quelle mesure?
La médecine a toujours été très hiérarchisée. Cela rend le speak-up difficile. C’est pourquoi, du point de vue de la sécurité des patients, les hiérarchies devraient être plus horizontales. Il est indispensable que les chefs assument leurs erreurs. Ce n’est qu’à cette condition que leurs collaborateurs en feront autant et qu’ils oseront signaler une erreur à leurs supérieurs. Les systèmes complexes comme la médecine contiennent de nombreux recoupements. Nous sommes souvent confrontés à des chaînes d’erreurs, et non à l’erreur d’une seule personne. Il y a souvent plusieurs possibilités d’éviter une erreur donnée au cours d’un processus. À condition de saisir l’occasion. Une expérience que j’ai vécue en tant que jeune médecin l’illustre de manière frappante.
Pouvez-vous détailler cette expérience?
Je travaillais en gériatrie. Un jour, une patiente est décédée et j’étais chargé d’en informer ses proches. Le soignant m’a donné la fiche avec le numéro de téléphone. Je ne l’ai pas contrôlée et ai appelé afin d’annoncer la triste nouvelle. Quand j’ai raccroché, j’ai réalisé que je n’avais pas informé les bonnes personnes. Je les ai immédiatement rappelées pour m’excuser; elles ont heureusement été compréhensives.
Quelle est l’importance du fait de s’excuser auprès des patients et de leurs proches en cas d’erreur? On entend souvent parler d’obstacles juridiques, dans la mesure où des excuses équivaudraient à un aveu de culpabilité.
Lorsque les patients et leurs proches sentent qu’un événement indésirable affecte également les professionnels de la santé, ils ont beaucoup moins de mal à l’affronter. Dans un tel moment, dire qu’on est désolé de ce qui s’est passé et que l’on va s’en occuper ne signifie pas reconnaître sa culpabilité. Le volet juridique peut, et doit peut-être, encore suivre. Une bonne culture de l’erreur ne doit pas être comprise comme le fait que toutes les erreurs sont acceptables. Dans le cas d’une violation grave du devoir de diligence, il peut y avoir des poursuites pénales.
Comment les médecins vivent-ils des cas d’erreurs?
Des études [5] montrent qu’ils en souffrent souvent beaucoup. On parle aussi de «seconde victime» pour de tels traumatismes. Ce phénomène est toutefois peu connu, même au sein du corps médical.
En 2010, la fondation Sécurité des patients Suisse a publié à ce sujet «À la fois auteur et victime» [6]. On peut y lire: «En règle générale, les établissements ne proposent pas de soutien.» Les choses ont-elles évolué?
Il existe des différences notables. Dans le domaine du sauvetage, par exemple, les débriefings sont depuis longtemps devenu la norme. De manière générale, les choses ont davantage évolué dans le secteur hospitalier que dans l’ambulatoire. En ce sens, il est très utile que la FMH ait créé l’offre ReMed. De manière générale, il est important qu’un soutien à bas seuil soit systématiquement intégré dans les institutions médicales et qu’il soit accessible aussi bien aux patients, à leurs proches qu’aux professionnels de santé.
Dans quelle mesure la pénurie de personnel menace-t-elle la sécurité des patients?
Elle peut l’affecter dans certains cas. Mais globalement, je crains surtout que la pénurie de personnel qualifié ne réduise l’offre médicale, par exemple en allongeant les délais d’attente. Inversement, le thème de la sécurité des patients peut contribuer à rendre les professions de la santé plus attrayantes. Il s’agit de pratiquer une culture de l’estime et de placer l’être humain au centre des préoccupations.
L’objectif est-il de parvenir à une culture du zéro erreur?
Non, ce serait illusoire et même dangereux. Et cela conduirait à ce que des erreurs soient passées sous silence. Là aussi, la situation est la même que dans l’aviation: tant qu’il y aura des avions, des crashs pourront se produire malgré toutes les précautions prises. L’être humain fait des erreurs et la technique peut faillir. Nous pouvons uniquement faire de notre mieux pour réduire ce risque.
Que faut-il pour continuer à améliorer la sécurité des patients?
Nous sommes en pleine transition vers une nouvelle culture de l’erreur et devons continuer sur cette voie. Il s’agit aussi d’intégrer la sécurité des patients de manière durable et généralisée dans les institutions médicales. Cela peut constituer un défi au vu des ressources à disposition. Mais n’oublions pas que, selon une étude de l’OCDE [7], 5% des coûts hospitaliers sont liés à un sécurité lacunaire des patients.
Où en est l’intégration de la sécurité des patients dans les institutions médicales?
Chaque hôpital a probablement des normes de qualité pour la sécurité de ses patients. Mais nous n’avons aucune vue d’ensemble à ce sujet. Les choses évoluent dans le sens où les associations des prestataires de soins et celles des assureurs doivent conclure des contrats de qualité conformément à la LAMal révisée. La Commission fédérale pour la qualité souhaite mandater une étude de faisabilité pour un système national de notification des erreurs. Il s’agit d’une étape très importante qui fournira enfin des chiffres fiables.
Quel est l’avenir de la fondation Sécurité des patients Suisse?
Nous souhaitons continuer à être le centre de compétence en Suisse pour l’analyse, le conseil et les prestations de services sur le thème de la sécurité des patients. Notre objectif est d’implémenter les connaissances. Notre plus grand défi est que nous dépendons d’un financement de base solide. Si nous ne pouvons nous financer que par le biais de projets, nous n’avons pas l’indépendance et la marge de manœuvre nécessaires pour innover. Nous en discutons avec les autorités fédérales et gardons l’espoir de trouver une solution.

Colloque 20e anniversaire

Le colloque «Après l’incident, c’est avant l’incident» de la fondation Sécurité des patients Suisse se tiendra le 7 décembre prochain à Zurich et est ouvert au public.

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