Bulletin des
médecins suisses
Preuves de la médecine complémentaire en oncologie intégrative
FMH

Preuves de la médecine complémentaire en oncologie intégrative

A la une
FMH
Florian Strasser
Édition
2023/24
DOI:
https://doi.org/10.4414/bms.2023.21921
Bull Med Suisses. 2023;104(24):32-34
Affiliations
Dr méd., p.-d., spécialiste en médecine interne générale et en oncologie médicale, FAI médecine palliative, AFC psychothérapie déléguée, AFC médecine élargie par l'anthroposophie, AFC homéopathie, Senior Research Consultant, Centre de médecine intégrative, Hôpital cantonal de St-Gall; Cancer Fatigue Clinic (sites Oncologie Schaffhouse, Oncologie Münsterlingen, Centre de radiothérapie Rüti)

Publié le 14.06.2023

Médecine fondée sur les preuves L’exemple de l’oncologie intégrative montre comment combiner efficacement la médecine complémentaire et intégrative avec la médecine conventionnelle et comment la médecine fondée sur les preuves pourrait permettre d’évaluer l’évidence scientifique dans la pratique clinique quotidienne avec intégrité et transparence, sans préjuger des résultats.
La médecine centrée sur le patient, qui tient compte des aspects biopsychosociaux, mais aussi existentiels ou spirituels, joue un rôle essentiel pour les personnes touchées par la maladie. En plus du désir de se soigner par des méthodes naturelles ou de se faire du bien [2,3], ce besoin d’une prise en charge globale [1] peut expliquer pourquoi les patients ont recours aux méthodes de la médecine complémentaire et intégrative (MCI) [4,5].
Les sociétés de discipline sont de plus en plus nombreuses à prendre conscience de l’importance de la médecine centrée sur le patient [6–8]. En oncologie [9], une discipline dans laquelle les malades sont souvent confrontés à des questions existentielles [10], une communication adaptée [11], un traitement respectueux de l’individu [12] et les processus décisionnels [13] gagnent en importance. L’influence du «naturel» et du «faire soi-même» – notamment par l’activité physique [14], l’alimentation saine [15] ou la prise en charge (émotionnelle) de soi [16-18] – est davantage prise en compte. À la conception «mécaniste» de la maladie, à laquelle est associé le développement de (nombreux) nouveaux médicaments [19] sur la base de la médecine moléculaire [20], viennent s’ajouter [21], par exemple, l’impact des processus rythmiques [22,23] dans le microbiome [24] ou les effets du jeûne [25]. Certains de ces thèmes sont et ont été développés dans le cadre de méthodes de la MCI sur la base de l’expérience pratique appliquée dans une approche multidimensionnelle de la médecine, et sont étudiés avec une méthodologie adaptée à la question de recherche, par exemple dans le cadre d’études d’évaluation globales [26]. À titre d’exemple de thèmes issus de la médecine complémentaire et intégrative, on citera l’importance du rythme dans la médecine anthroposophique depuis sa création vers 1920 en tant qu’aspect majeur de la salutogenèse et des mesures thérapeutiques [27] (massage rythmique [28], eurythmie thérapeutique [29,30]) et, environ 100 ans plus tard, la découverte de l’horloge moléculaire (prix Nobel 2017 pour les rythmes circadiens [31]), une structure intracellulaire cristalline [32] avec une importance croissante en oncologie [33,34]. Il s’agit là d’un concept de médecine complémentaire et intégrative appliqué en clinique qui n’a pas pu être expliqué par les méthodes conventionnelles pendant des décennies. Les plantes médicinales contenant des substances amères en sont un autre exemple. Elles sont utilisées depuis longtemps dans différents systèmes de la médecine complémentaire et intégrative, tout comme leurs récepteurs qui ont été récemment découverts [35] et auxquels on attribue un possible rôle en oncologie [36]. Mentionnons également des phénomènes épigénétiques [37,38] ainsi que le rôle du microbiome [39], tous deux considérés comme de nouveaux marqueurs du cancer [21].
La médecine dite conventionnelle peut donc élargir sa propre approche de la maladie et du traitement en recherchant et en intégrant, sur le plan clinique, les résultats, les méthodes et les concepts de la médecine complémentaire et intégrative. En même temps, cette dernière peut (et doit) approfondir ses propres concepts et traitements de manière ouverte et transparente en utilisant la meilleure méthodologie de recherche possible. On citera ici les études randomisées contrôlées (ERC) de la musicothérapie et de l’aromathérapie [40], de la thérapie par le gui [41,42], de l’acupuncture [43] ou d’une intervention multimodale contre le cancer et la fatigue [44,45], ainsi que les études d’évaluation globale du système [46]. La compréhension mutuelle des preuves constitue une base importante pour stimuler le développement scientifique.
Des études randomisées contrôlées existent par exemple dans le domaine de l’acupuncture.
© Katherine Hanlon / Unsplash

Evidence et evidence based medicine

Selon le Larousse, l’évidence (du latin evidentia) est le «caractère de ce qui est évident, immédiatement perçu comme vrai». L’accent est mis sur la «compréhension cognitive immédiate d’un lien» pour lequel, par ailleurs, le processus de découverte est primordial. Ce dernier, englobant les concepts (matériels et réducteurs) des sciences naturelles et les concepts (immatériels) des sciences humaines, peut être développé en vue d’une «intégration conceptuelle» [47]. La médecine fondée sur les preuves (EBM, evidence based medicine) est un concept développé dans les années 1980 et 1990. En 1996, David Sackett et al. l’ont défini comme «la capacité de combiner l’évaluation clinique et les meilleures preuves issues de la recherche clinique, ainsi que les préférences et les valeurs du patient, dans le processus de prise de décision clinique» [48]. Ces points sont aussi désignés comme les «trois piliers de la médecine fondée sur les preuves» [49,50]. Parmi les cinq étapes de la médecine fondée sur les preuves [51] (traduction du problème clinique en une question; recherche systématique dans la littérature; évaluation critique des preuves; application des connaissances acquises en tenant compte de la situation clinique concrète; évaluation autocritique et, le cas échéant, adaptation de la procédure actuelle), l’enseignement et la mise en pratique se limitent généralement aux trois premières étapes («question», «recherche» et «évaluation»), et plus rarement à l’«application clinique» et à l’«évaluation de l’effet» [52]. D’ailleurs, les compétences en matière de prise de décision partagée (Shared Decision Making), qui seraient importantes pour la communication avec les patients afin d’identifier leurs préférences, ne sont que peu enseignées dans le cadre de la médecine fondée sur les preuves [53].

L’EBM en oncologie intégrative

La question suivante se pose: comment la médecine fondée sur les preuves appliquée en oncologie intégrative permet d’évaluer l’évidence scientifique dans la pratique clinique quotidienne avec intégrité et transparence, sans préjuger des résultats? Une formation pré- et postgraduée clinique solide ainsi qu’une formation continue dans la discipline dans laquelle une décision clinique doit être prise constituent la base de l’évaluation clinique (premier pilier de la médecine fondée sur les preuves). À cela est liée la question de savoir quels professionnels doivent être impliqués dans quelles décisions. En oncologie, les décisions importantes en matière de traitement sont prises dans le cadre de tumor boards interdisciplinaires [54,55]. Les care boards interdisciplinaires et interprofessionnels [56] ainsi que les reha boards oncologiques [57] et les rapports interprofessionnels dans la médecine palliative sont des outils de plus en plus répandus. Il serait souhaitable d’y intégrer de manière systématique et transparente les spécialistes de la médecine complémentaire et intégrative. L’exemple de l’oncologie intégrative et de la médecine palliative montre quelles étapes pourraient être mises en œuvre pour une intégration mutuelle de l’oncologie conventionnelle et de la médecine complémentaire et intégrative. En 1967, la médecine palliative correspondait à un besoin [58]. Il a fallu la placer dans un cadre protégé (hospices) pour qu’elle puisse se développer [59]. Plus tard, l’unité dans la diversité a été établie par des prises de position [60], des études cliniques décisives [61], suivies d’une analyse des éléments de l’intervention complexe [62], d’une évaluation des preuves [63,64] et finalement d’une recherche systématique sur le concept général de l’oncologie intégrative et de la médecine palliative [65–72]. Les oncologues doivent obligatoirement suivre un cours de base en médecine palliative dans le cadre de la formation postgraduée. La médecine palliative peut d’ailleurs être validée dans le cadre d’un autre titre de spécialiste [73]. Au niveau international, des centres d’oncologie intégrative et de médecine palliative ont été développés [74] et validés [75]. De plus, le concept de médecins spécialistes avec double certification a été développé [76]. À l’inverse, les spécialistes de la médecine palliative qui s’occupent majoritairement des patients cancéreux n’ont pas l’obligation d’effectuer une rotation en oncologie [77]. Les patients ayant recours à la médecine complémentaire et intégrative se trouvent face à un large éventail de fournisseurs de prestations qui va de spécialistes avec double certification (oncologie FMH et formation postgraduée dans une discipline de la médecine complémentaire et intégrative [78]) jusqu’aux fournisseurs de prestations non médecins. Du point de vue de l’oncologie et compte tenu des expériences relatées par les patients, les différences de qualité sont manifestes, mais n’ont pas fait l’objet d’une recherche systématique.
Pour ce qui concerne les meilleures preuves possibles (deuxième pilier de la médecine fondée sur les preuves), il faut tout d’abord remettre en question l’importance des preuves disponibles ou des guides de pratique clinique. Les études de haut niveau de preuve (niveau I [79] et niveau II [80]) comprennent des populations de patients sélectionnées [81]. Il ne s’agit donc généralement pas de patients présentant des diagnostics cliniques identiques (biais de sélection) [82]. De plus, peu de patients participent aux études (oncologie aux États-Unis: 5%) et ils sont souvent plus jeunes et moins gravement atteints [83]. Des données de nature «quotidienne» (real-world Evidence) sont donc assimilées aux ERC [84]. Les recommandations dans les guides de pratique ne se fondent que partiellement sur ces études (niveau I: cardiologie 11% [85], oncologie 6% [86], inférieur dans les autres disciplines). C’est pourquoi les guides de pratique contiennent souvent des recommandations fortes pour lesquelles les preuves sont faibles («recommandations discordantes»). Ces dernières sont appliquées pour des guides de pratique fondés sur un consensus (exemple: Cancer Cachexia [87]), où l’on peut à juste titre exiger une explication convaincante (justification convaincante) [88]. Pour finir, une modification des critères de résultats et du concept d’évaluation (spin, biais de déclaration) [89,90] ainsi que l’absence de publication d’études négatives (biais de publication) [91] ou la citation sélective d’études positives (biais de citation) [92], éventuellement sous l’influence de l’industrie [93,94], figurent parmi les autres risques. De plus, il s’agit d’appliquer la meilleure méthodologie possible afin de répondre à une question de recherche, sur la base des preuves disponibles [95]. Cela doit se faire de manière ouverte, transparente et interdisciplinaire [96] en veillant à ce que les procédures de l’étude ne modifient que de façon minimale les contenus principaux de la mesure médicale (par exemple, effets de contamination lors de la randomisation [97, 98], équilibre [anglais: equipoise] insuffisant [99], effet placebo [100]). Dans la médecine palliative, on développe des interventions complexes [101] ou applique l’observation participante en fin de vie [102]. Dans la médecine complémentaire et intégrative, la recherche «Whole Medical System» [103, 104] est développée, y compris les médicaments complexes [105]. De plus, la combinaison des connaissances en sciences naturelles et humaines dans la recherche est évaluée [106], ou la préférence des patients est prise en compte dans les ERC [44,45].
Les patients atteints d’un cancer dont la «solvabilité» est connue anglais: willingness-to-pay [107] sont hélas souvent confrontés à des offres médicales qui a) rejettent d’une manière générale la recherche parce qu’elles critiquent (voir ci-dessus) la recherche conventionnelle ou b) affirment que l’utilisation (non vérifiée) d’un oligo-élément ou d’autres substances médicinales conventionnelles est une méthode de la médecine complémentaire et intégrative ou c) propagent une «efficacité manifeste» sans réflexion personnelle transparente.
La préférence du patient (troisième pilier de la médecine fondée sur les preuves) n’est jamais indépendante des médecins ou d’autres professionnels de la santé et dépend de leurs compétences en matière de communication [108]. La prise en compte formelle de la préférence du patient dans les décisions cliniques est possible [109], mais n’est que rarement documentée. De plus, les outils d’évaluation dans ce sens sont rares [110]. Parfois, les représentants de la médecine complémentaire et intégrative arguent que le troisième pilier constitue une source de preuves suffisante et que les premier et deuxième piliers ne sont pas nécessaires pour se justifier d’une réflexion insuffisamment consciencieuse et transparente sur les meilleures preuves disponibles et leurs réelles compétences cliniques.

Conclusion

À l’heure actuelle, l’évolution semble aller en direction d’une intégration conceptuelle et synergique de la médecine conventionnelle et de la médecine complémentaire et intégrative dans le cadre d’une conception commune de la médecine centrée sur le patient, ouverte aux résultats et donc orientée vers l’avenir. L’oncologie combinée à la médecine complémentaire et intégrative doit s’appuyer sur des normes scientifiques incluant des critères rigoureux pour les trois piliers de la médecine fondée sur les preuves et s’accompagner d’efforts dans le domaine de la meilleure pratique et de l’attitude du «choosing wisely» pour la mise en œuvre clinique.

Remerciements

Je remercie le Dr méd. Marc Schläppi et la Dre méd. Natalie Kalbermatten pour leurs suggestions et commentaires.
flo.strasser[at]bluewin.ch
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